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Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen – Referentenentwurf des Bundesjustizministeriums liegt vor

In die Debatte über Korruption im Gesundheitswesen kommt eine neue Dynamik. Ausgehend von der Entscheidung des BGH aus dem Jahre 2012, dass Vertragsärzte keine Täter von herkömmlichen Bestechungsdelikten sein können, sieht nunmehr ein Referentenentwurf des BMJV eine umfassende Strafbarkeit mit einem weit gefassten Täterkreis vor. Täter einer Bestechlichkeit nach Maßgabe des neu gefassten § 299a StGB können alle Angehörige eines Heilberufes sein, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert. Neben Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern, Ärzten in Privatpraxen können dies ebenfalls Krankenschwestern, Krankenpfleger und sogar Arzthelferinnen sein. Vergehen nach § 299a StGB sollen nur auf Antrag verfolgt werden. Antragsberechtigt sollen neben dem Verletzten die berufsständischen Kammern und Berufsverbände sowie die gesetzlichen und privaten Krankenkassen sein.

Geplantes Versorgungsstärkungsgesetz sieht personelle Einschränkungen im Entlassmanagement vor

Für Aufregung sorgt eine im Versorgungsstärkungsgesetz geplante Änderung des § 39 Abs. 1a SGB V im Rahmen des sog. Entlassmanagements. Hiernach ist soll es den Krankenhäusern künftig erlaubt sein, im Rahmen des Entlassmanagements Leistungserbringer gemäß § 95 Abs. 1 SGB V einzubinden. Leistungserbringer nach § 95 Abs. 1 SGB V sind jedoch ausschließlich Vertragsärzte und Medizinische Versorgungszentren – und nicht andere Leistungserbringer wie Pflegedienste oder Sanitätshäuser. Die geplante Neuregelung stellt daher viele bestehende Strukturen rechtlich infrage. Kaum beachtet wird jedoch, dass nach Maßgabe des bisher geltenden § 39 SGB V eine Übertragung des Entlassmanagements vom Krankenhaus auf andere Leistungserbringer überhaupt nicht vorgesehen war.

BGH: Teilnahme am Entlassmanagement eines Apothekers verstößt nicht gegen Apothekengesetz

Anders als das vorinstanzliche OLG Karlsruhe hat nun der BGH grünes Licht zur Frage der Zulässigkeit der Kooperation eines Apothekers mit einer an ein Krankenhaus angegliederten Casemanagement Gesellschaft gegeben. Diese Casemanagement Gesellschaft wurde als Tochter des Krankenhauses und zweier Sanitätshäuser betrieben. Der Rechtsstreit ist entstanden, da es Apothekern, ähnlich wie bei Ärzten, nach § 11 Abs. 1 des Apothekengesetzes prinzipiell untersagt ist, Rechtsgeschäfte vorzunehmen oder Absprachen zu treffen, welche die Zuweisung von Verschreibungen zum Gegenstand haben. Der BGH hat jedoch die Vorschriften zum Casemanagement (§ 11 Abs. 4 SGB V) bzw. Entlassmanagement (§ 39 Abs. 1 S. 4 SGB V) als neuere und speziellere Sondervorschriften gegenüber den berufsrechtlichen Regelungen des Apothekengesetzes angesehen und damit eine Zusammenarbeit für zulässig gehalten (BGH, 13.03.2014, I ZR 120/13).

Dieses Urteil sollte jedoch nicht als Freibrief für freie Gestaltbarkeit von Casemanagement Strukturen missverstanden werden. Das Entlassmanagement ist eine gesetzliche Aufgabe des Krankenhauses, welche – eigentlich – von den Kassen als Teil der Sachleistung ggü den Versicherten zu vergüten ist. Problematisch können daher Strukturen sein, in denen die Kosten des Entlassmanagements auf die teilnehmenden nachsorgenden Leistungserbringer umgelegt werden. Inwieweit bestimmte Casemanagement Strukturen auch nach Maßgabe von § 128 SGB V zulässig sind, ist eine schwierige Frage des Einzelfalls und wurde vom BGH thematisch nicht behandelt.

Scalamobil gehört zum Leistungsumfang der Pflegeversicherung

Wir erinnern uns: Erst 2010 hatte das BSG entschieden, dass Krankenversicherungen die Versorgung mit einer Treppensteighilfe, welche aufgrund einer individuellen Wohnsituation benötigt werde, nicht übernehmen müssen (BSG, 07.10.2010 – B 3 KR 13/09 R). Und eine individuelle Wohnsituation sei insoweit alles, was von einem behindertengerechten Idealzustand der Wohnung und – wohl auch – vollständig barrierefreien Wohnumfeld abweiche, so das BSG in der Medieninformation vom 16. Juli 2014 zur aktuellen Entscheidung (B 3 KR 1/14 R).

Dies hat weit reichende Folgen – jede für Rollstuhlfahrer unüberwindliche Treppe, jeder zu enge Fahrstuhl, jedes etwas zu steile Straßengefälle im Wohnumfeld ist für die Beurteilung des Leistungsanspruches der behinderten Versicherten unbeachtlich – geleistet werden muss von der Kasse nur, was überall benötigt werde.

Noch in der Berufungsinstanz hatte das LSG NRW (Urteil vom 17.09.2013 – L 1 KR 491/13) einen Weg aus diesem – vom BSG selbst geschaffenen – dogmatischen Dilemma aufgezeigt: Das Wohnen in einer eingeschossigen Mietwohnung im ersten Stock mit Zugang über ein Treppenhaus entspreche dem allgemeinen Wohnstandard – und damit liege eben keine anspruchsbeschränkende individuelle Wohnsituation vor. Daher seien hiermit verbundene zusätzliche Versorgungskosten wie für ein Scalamobil trotzdem von der Krankenkasse zu tragen.

Bedauerlicherweise hat das BSG diese vom LSG NRW angebotene Differenzierung nicht aufgegriffen, sondern die eigene Rechtsprechung noch verschärft. Während nach Maßgabe der bisherigen Rechtsprechung noch Deutungsspielräume bestanden, was nun eine individuelle Wohnsituation ausmache, stellte das BSG jetzt klar, dass aus dem Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse alle Versorgungen fallen, welche nicht praktisch in jeder Art von Wohnung benötigt würden.

Reine Ergebniskorrektur ist, dass in dem entschiedenen Fall nun die beigeladene Pflegeversicherung als leistungspflichtig verurteilt wurde. Dies wird zahllosen Rollstuhlfahrern ohne Pflegestufe nichts nützen. Ein Pyrrhussieg.

Genehmigungsfiktion keine reine Kostenerstattungsregel

Zahlreiche Krankenkassen haben zur Entschärfung der mit dem Patientenrechtegesetz eingeführten Fristenregelung (3 Wochen bzw. 5 Wochen bei Einschaltung des MDK) eine wirksame Lesart der Neuregelung für sich entdeckt: Da sich die Fristenregelung in der Regelung des § 13 SGB V zur Kostenerstattung befinde, sei das Fristversäumnis nur dann beachtlich, wenn der Versicherte sich die beantragte Leistung nach Fristablauf selbst beschaffe und von der Krankenkasse entsprechende Kostenerstattung verlange. Daneben räumen sich die Kassen ein vollumfängliches nachträgliches Prüfungsrecht der selbst beschafften Leistung ein.

Hiernach muss der Versicherte also in finanzielle Vorleistung gehen (bzw. hierzu zunächt einmal in der Lage sein) und trägt zudem das volle Irrtumsrisko der leistungsrechtlichen Beurteilung.

Diese Praxis halten wir für unzulässig. Neben der Möglichkeit der Kostenerstattung besteht die rechtlich selbständige Möglichkeit, eine Sachleistung nach Maßgabe der Genehmigungsfiktion zu verlangen. Ein nachträgliches Prüfungsrecht würde überdies den Anwendungsbereich der Fristenregelung komplett aushöhlen.

Auch das LSG NRW fand mit Beschluss vom 23.05.2014, AZ. L 5 KR 222/14 B ER, hierzu deutliche Worte:

„Die Rechtsauffassung der Beklagten, dass § 13 Abs. 3a SGB V den Anspruch auf eine Kostenerstattung beschränkt, wird vom Senat nicht geteilt. Nach dem klaren Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung.“ …

„Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Antragstellers wirksam verfügt und die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Nur auf diese Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen.“

Badeprothesen müssen dem Stand der Technik entsprechen

Auch bei Badeprothesen sind die individuellen Mobilitätsansprüche der Versicherten zu berücksichtigen. Sofern ein Patient mit höherem Mobilitätsgrad die Badeprothese z. B. zum ganztägigen Einsatz am See oder in der Badeanstalt nutzen möchte, müssen Passteilauswahl und Bauweise dieses ermöglichen. Sofern hierzu eine Liner Versorgung erforderlich ist, ist auch diese von der Kasse zu gewähren. In solchen Fällen ist Argumentation der Krankenkassen, dass eine Badeprothese nur zum Duschen und zum Transfer zwischen Umkleidebereich und Schwimmbecken diene (was wiederum eine niedrigere Versorgungsqualität rechtfertige), unzulässig. (SG Lüneburg, Az. S 16 KR 486/12 sowie LSG Niedersachsen-Bremen Az. L 4 KR 318/13 (Vergleich).

Pflegestärkungsgesetz von Bundestag beschlossen

Das 1. Pflegestärkungsgesetz soll vor allem Familien, die ihre Angehörigen zu Hause pflegen möchten, mehr Unterstützung bieten – z. B. durch mehr Tages- und Kurzzeitpflege. Auch die Arbeit in den Pflegeeinrichtungen soll durch Aufstockung der Betreuungskräfte erleichtert werden. Der Zuschuss zu Umbaumaßnahmen wird von 2.557 € auf 4.000 € pro Maßnahme erhöht. Für Pflegehilfsmittel des täglichen Verbrauches werden die monatlichen Zuschüsse von 31 € auf 40 € erhöht. Das Gesetz soll am 15.01.2015 in Kraft treten und bedarf keiner Zustimmung im Bundesrat.

Sportrollstuhl und Sportprothese können doch Leistungen der GKV sein

Das BSG hat mit seinen Urteilen vom 21.3.2013, B 3 KR 3/12 R, (Sportprothese) und vom Urteil vom 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R, (Sportrollstuhl) deutlich klargestellt, dass Hilfsmittel, deren Hauptzielrichtung der Erfüllung von Freizeitaktivitäten wie Vereinssport diene, keine Leistungen der GKV seien. Anders verhält es sich hingegen, wenn Hilfsmittel im Rahmen des Schulsportes benötigt werden oder zur sozialen Integration Kindern und Jugendlichen in den Freundeskreis dienen oder aber im Rahmen des ärztlich verordneten Rehasports unabdingbar sind. So hat das SG Kiel im Urteil vom 18.10.2013, S 3 KR 5/11, bei einem schulpflichtigen Versicherten entschieden, dass dieser zur Teilnahme am Schulsport Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl hatte. In einem aktuellen Verfahren vor dem SG Oldenburg (S 62 KR 407/13) erkannte die beklagte Krankenkasse den Leistungsanspruch eines Schülers auf Versorgung mit einer Sportprothese zur Teilnahme am Schulsport an.

Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V bestätigt, SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13

Mit der Einführung des Patientenrechtegesetz muss die Krankenkasse Leistungsanträge in 3 Wochen, bei Einschaltung des MDK in 5 Wochen, entscheiden. Versäumt die Kasse diese Frist und teilt keinen hierfür hinreichenden Grund mit, so gilt die Leistung als genehmigt. Besorgt sich ein Versicherter diese Leistung dann selbst, so kann er sich die Kosten hierfür von der Kasse erstatten lassen. Zahlreiche Kassen wollen den Geltungsbereich dieser Regelung auf die Fälle reduziert wissen, in denen der Versicherte tatsächlich in Vorleistung – und damit ins Risiko – geht. Dies ist naturgemäß bei kostenintensiven Versorgungen in aller Regel nicht möglich. Das SG Dessau-Roßlau entschied nun im Rahmen eines Antrages auf eine Geniumprothese, dass eine Leistung von der Kasse nach Maßgabe der Fiktionswirkung des als genehmigt geltenden Antrages verlangt werden kann. Eine Kostenverauslagung ist keine Voraussetzung für die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V. Mit dem Hinweis auf das Fristversäumnis kann die Kasse zur Leistung aufgefordert werden.

Neue Rechtsprechung zum Scalamobil – LSG NRW, Urteil vom 17.09.2013, L 1 KR 491/13

Das LSG Nordrhein-Westphalen hat die Diskussion um die Versorgungspflicht der Krankenkassen mit Scalamobilen neu entfacht. Das BSG hatte in seiner bekannten Entscheidung vom 7.10.2010, B 3 KR 13/09, eine Leistungspflicht verneint, weil die individuellen Wohnverhältnisse eines Versicherten keine Leistungspflicht der Kasse begründen könnten. In der Entscheidung des BSG lag ein Sachverhalt zugrunde, in welchem jene Klägerin eine mehrgeschossige Maisonettewohnung mit Gartenzugang durch den Keller bewohnte und hierfür ein Scalamobil beanspruchte. An diese Grundsätze anknüpfend hat das LSG nunmehr entschieden, dass das Wohnen in einer eingeschossigen Mietwohnung im ersten Stock eine typische (und damit ohne individuelle Abweichung vom Wohnstandard) Wohnlage sei. Denn auch bei einem Umzug des Klägers in eine andere Mietwohnung sei mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass Stufen überwunden werden müssten. In diesem Zusammenhang diene ein Scalamobil dem Behinderungsausgleich, da es zum Erschließen des örtlichen Nahbereiches unumgänglich sei.