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LSG Rheinland-Pfalz: kein Anspruch auf wasserfeste Prothese mit Liner

Das LSG Rheinland-Pfalz hat mit Urteil vom 02.02.2012, AZ.: L 5 KR 75/10, entschieden, dass eine GKV Versicherte keinen Anspruch auf eine Badeprothese mit Linerausstattung anstelle einer wasserfesten Weichwandschaftprothese hat. Die Grenze eines „nur marginalen Gebrauchsvorteils“ sei im Vergleich der beiden Versorgungsalternativen nicht überschritten. Die meisten Beinamputierten würden nicht mit der Prothese schwimmen, weil die Prothese eine Tendenz zum Aufschwimmen habe und die wasserfeste Gehhilfe nur durch subtile Anpassung der Gewichtsverhältnisse so eingestellt werden könne, dass ein Aufschwimmen nicht möglich sei. Nachteile habe die Versorgung mit einer wasserfesten Weichwandschaftprothese nur, wenn die Klägerin an einer mit längerem Stehen verbundenen Wassertherapie teilnähme. Die sei jedoch lediglich als marginaler Gebrauchsvorteil zu qualifizieren und damit unbeachtlich.

Da die Krankenkassen dieses Urteil bereits zur Leistungsablehnung heranziehen, weisen wir auf folgendes hin: Auch bei Badeprothesen sind Versicherte nach dem Stand der Medizintechnik zu versorgen, da es sich um Hilfsmittel des unmittelbaren Behinderungsausgleiches handelt, für welche die C-Leg Rechtsprechung des BSG gilt. Das BSG hat in den Entscheidungen zur Badeprothese stets betont, dass zwischen der Alltagsprothese und der Badeprothese im Hinblick auf die Versorgungsqualität kein Unterschied zu machen ist. In zahlreichen Fällen ist der Unterschied zwischen einer Weichwandschaftprothese und Linerversorgung in der Badeprothese eben nicht als marginal zu qualifizieren. Dies hängt im Einzelfall stark von den jeweiligen Stumpfverhältnissen und der Nutzungsintensität ab.

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Neue Hilfsmittelrichtlinien

Mit Wirkung zum 01. April 2012 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Hilfsmittelrichtlinien neu gefasst. Im Wesentlichen wurden gesetzliche Änderungen und Wertungen der Sozialgerichtsbarkeit eingearbeitet. Hier ein kurzer Überblick über die neuen Regelungen:

Zielrichtungen der Hilfsmittelversorgung

Bekanntermaßen können Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dieser Katalog wurde um präventive Zielsetzungen erweitert. Hilfsmittel können ebenfalls verordnet werden, sofern sie erforderlich sind, um

a)      eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

b)      einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,

c)      Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,

d)      Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Diese „neuen“ Zielsetzungen sind seit geraumer Zeit in § 23 Abs. 1 SGB V niedergelegt. Die Erweiterung des Kataloges in § 3 der Hilfsmittelrichtlinien dient daher lediglich der Klarstellung.

Ebenfalls neu ist der klarstellende Hinweis auf die die in § 26 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele, welche bei der Hilfsmittelversorgung zu beachten sind. Hiernach ist es im Rahmen der Hilfsmittelversorgung beachtlich, wenn diese geeignet ist,

a)      Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten

b)      Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie

c)      den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern.

Erweiterung der GKV Anfangszuständigkeit

Weiterhin wurde die formelle Zuständigkeit der Krankenversicherung in Abgrenzung zu anderen Sozialversicherungsträgern geöffnet. Nach den  Hilfsmittelrichtlinien in der Fassung aus dem Jahr 2008 konnten Hilfsmittel nicht zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn es sich um Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, um Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung, um Leistungen der Pflegeversicherung sowie um Leistungen, die im Rahmen der stationären Pflege durch den Träger der Pflegeeinrichtung vorzuhalten sind, handelte.

Dieser Ausschlusskatalog ist auf zwei Anwendungsbereiche reduziert worden. Die Krankenkasse ist nun lediglich für solche Leistungen unzuständig, die der gesetzlichen Unfallversicherung obliegen oder nach dem Bundesversorgungsgesetz entstehen.

Hintergrund dieser Zuständigkeitsöffnung der Krankenkassen dürfte die Erkenntnis sein, dass sich die Lebensbereiche Arbeitsleben, Leben in der Gemeinschaft, Verrentung und Pflege von dem Begriff der Krankheit oder dem Begriff der Behinderung nicht isoliert betrachten lassen. Z. B. betreffen Hilfsmittel, welche am Arbeitsplatz erforderlich sind, regelmäßig auch die Versorgung im privaten Bereich. In der Zukunft wird es die GKV schwieriger haben, sich zu Lasten eines anderen Rehabilitationsträgers für unzuständig zu erklären. Die Ausgangszuständigkeit der Krankenkasse wurde auf diesem Wege verstärkt.

Hilfsmittelverzeichnis keine Ausschlussliste

Seit langem wiederholen die Sozialgerichte, dass das gesetzliche Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend ist. Ein entsprechender Hinweis findet sich nunmehr auch in den Hilfsmittelrichtlinien. Das vielzitierte Argument der Krankenkassen, dass das Hilfsmittelverzeichnis für diese jedoch verbindlich sei, dürfte sich nunmehr erledigt haben.

Wahlrecht der Versicherten

Auch die bereits gesetzlich verbrieften Wahlrechte der Versicherten in § 33 Abs. 1 S.5 SGB V und § 9 SGB IX finden sich in den neuen Hilfsmittelrichtlinien wieder. Versicherte haben bei mehreren gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln die Wahl. Wünschen der Versicherten soll entsprochen werden, soweit diese angemessen sind. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Anpassung bei Hörhilfen

Im Bereich der Hörhilfen ist die Richtlinie an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und an die Versorgungspraxis angepasst worden.

Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste

Das gesetzliche Hilfsmittelverzeichnis hat keinen abschließenden Charakter. Ist ein bestimmtes Medizinprodukt (noch) nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen, so haben die Sozialgerichte die Feststellungen zur Beurteilung der objektiven und subjektiven Erforderlichkeit selbst zu treffen. Hierzu sind zunächst möglichst alle wesentlichen und sich mit der Thematik beschäftigenden Studien im nationalen und internationalen Bereich heranzuziehen, denn „allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnis“ iS des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V ist dasjenige, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs ob seiner wissenschaftlichen Überzeugungskraft durchgesetzt hat. Hierauf wies das BSG in einer aktuellen Entscheidung zu Matrazen-Encasings hin (BSG Az. B 3 KR 2/11 R).

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Patientenrechtegesetz – erster Referentenentwurf liegt vor

Die Rechte von Patienten sollen erstmalig in einem einheitlichen Gesetz gebündelt und gestärkt werden. Die Eckpunkte der geplanten Regelung, welche nach dem derzeitigen Planungsstand zum 1. Januar 2013 in Kraft treten soll, sind nunmehr im Referentenentwurf festgehalten. Einige der geplanten Regelungen wollen wir einmal vorstellen:

Der Behandlungsvertrag

Der Behandlungsvertrag soll als eigene zivilrechtliche Vertragsform gesetzlich erfasst werden. Er besteht zwischen einem Behandelndem und einem Patienten. Behandelnde können neben Ärzten und Psychotherapeuten ebenfalls Hebammen, Masseure, Ergotherapeuten, Heilpraktiker und andere sein. Ausdrücklich nicht Behandelnde sollen Apotheker sein, welche kraft ihrer Ausbildung nicht zur Behandlung von Patienten befugt sind.

Es schließt sich unmittelbar die Frage an, ob auch Leistungserbringer für Hilfsmittel Behandelnde im Sinne eines Behandlungsvertrages sein können. Dies bleibt nach dem Referentenentwurf zunächst einmal offen.

Sofern man die Hilfsmittelabgabe unter den Behandlungsvertrag fassen möchte, wäre nach der gesetzlichen Formulierung der Patient zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Das Sachleistungsprinzip der GKV würde an dieser Stelle im Sinne einer hilfsweisen Vergütungsverpflichtung des Patienten modifiziert.

Andere Regelungen aus dem Behandlungsvertrag sind auf der Seite des Behandelnden Informationspflichten, Aufklärungspflichten, Dokumentationspflichten sowie auf der Seite des Patienten das Recht zur Einsichtnahme in die Patientenakte und Regelungen zur Beweislast bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern.

Genehmigungsfiktionen bei GKV

Nach dem neuen § 13 Abs. 3a SGB V sollen Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über eine Antragstellung entscheiden. Wird der Medizinische Dienst eingeschaltet, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Kann die Krankenkasse eine Entscheidung in dieser Zeit nicht herbeiführen, muss sie dies dem Leistungsberechtigtem unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen. Unterlässt die Krankenkasse eine solche Mitteilung, kann der Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist setzen und sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse ist in diesem Fall zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet.

 

Kostenlose Venenkurzuntersuchung wettbewerbsrechtlich unzulässig

Ein Krankenhaus hatte in der Regionalpresse mit einer kostenlosen Sprechstunde für eine Voruntersuchung in Form eines Venenkurzchecks geworben. Auf Betreiben der Wettbewerbszentrale kam es zu einem Rechtstreit, welchem das Krankenhaus unterlag. Das OLG Celle begründete, dass der Venenkurzcheck ein Teil der ärztlichen Leistung, die üblicherweise nur gegen Geld zu erhalten sei. Damit handele es sich um eine unzulässige Zuwendung gemäß § 7 Heilmittelwerbegesetz. Die Ausnahmeregelung nach § 7 Absatz 1 Nr. 4 HWG sei nicht einschlägig. Danach handelt es sich bei kostenlosen Auskünften oder Ratschlägen nicht um unzulässige Zugaben im Sinne des Heilmittelwerbegesetzes. Das Gericht vertrat die Auffassung, dass bei einem Venenkurzcheck eine echte Befunderhebung stattfinde und somit reine Auskünfte und Ratschläge nach der Ausnahmeregelung nicht vorlägen. (Beschluss des OLG Celle, vom 3.11.2011 – Az: 13 U 167/11)

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Orthesenschuhe für Kinder sind Hilfsmittel i. S. v. § 33 SGB V

Das Sozialgericht Oldenburg hat mit Urteil vom 01.06.2011 (Az. S 61 KR 354/09) entschieden, dass es sich bei Orthesenschuhen für Kinder um Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Es ist dabei jedoch ein Eigenanteil in Höhe von 45,00 EUR in Abzug zu bringen, da Orthesenschuhe nicht nur dem Ausgleich einer Behinderung, sondern zugleich als Bekleidung dienen.

Sterile Einmalhandschuhe zur Tracheostoma- versorgung sind Hilfsmittel im Sinne von § 33 SGB V

Das Sozialgericht Hamburg hat mit Urteil vom 18.02.2011 (Az. S 48 KR 735/08) entschieden, dass sterile Einweghandschuhe Hilfsmittel sein können, welche den Erfolg der Krankenbehandlung sichern sollen. Im konkreten Fall benötigte der Kläger die sterilen Einweghandschuhe, da mehrfach täglich bronchiale Absaugungen erforderlich waren, für welche regelmäßig sterile Behandlungsmaterialien notwendig sind.

Versorgungsstrukturgesetz betrifft auch die Hilfsmittelbranche

Einige der aktuell geplanten Änderungen im Einzelnen:

Entlassungsmanagement gehört zur Krankenbehandlung

Das Entlassungsmanagement soll künftig gesetzlich verbrieft von der Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V umfasst werden. Damit wird aus dem bisherigen „Programmsatz“ zum Case Management ein echter Anspruch für Versicherte.

Zuweisungsverbote gegen Entgelt werden ausgeweitet und verschärft

Das Zuweisungsverbot gegen Entgelt wird (neben den ohnehin bestehenden Verboten nach der Musterberufsordnung für Ärzte) mit dem neugefassten § 73 Abs. 7 SGB V  zur allgemeinen vertragsärztlichen Pflicht nach dem SGB V. Das Zuweisungsverbot gegen Entgelt gilt für alle Formen der Überweisung oder Einweisung und beschränkt sich keinesfalls auf den Hilfsmittelbereich.

Für den Heilmittelbereich, also nichtärztliche medizinische Dienstleistungen wie Physiotherapie oder Logopädie, wird § 128 SGB V ausdrücklich für anwendbar erklärt.

Als wirtschaftlicher Vorteil im  Sinne des § 128 SGB V gilt zukünftig auch ausdrücklich die Beteiligung eines Arztes an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen.

Ergänzend hierzu sollen nichtärztliche Leistungserbringer zukünftig nicht mehr an MVZs beteiligt sein können. Beteiligte dürfen nur noch Vertragsärzte, Krankenhäuser und gemeinnützige Träger-organisationen sein. Für vorhandene MVZs gilt Bestandsschutz.

Hilfsmittelversorgung soll einheitlicher und einfacher werden

Der GKV Spitzenverband und die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer sollen nach dem geplanten § 127 Abs. 6 SGB V gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln abgeben. Diese Empfehlungen sollen allen Vertragsformen des § 127 SGB V (also Ausschreibungsverträgen, Rahmenverträgen und Beauftragungen im Einzelfall) zu Grunde gelegt werden.

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BSG erteilt Absage an Krankenkassen für zu hohe Anforderungen an das Personal zum Vertragszugang nach § 127 SGB V

Krankenkassen dürfen die Beschäftigung eines Stomatherapeuten für die Abgabe von Hilfsmitteln zur Stomaversorgung nicht zur Zugangsvoraussetzung für Verträge gemäß § 127 SGB V machen. Krankenkassen dürfen von den Leistungserbringern zwar Nebenleistungen im Zusammenhang mit der Erbringung von Hilfsmitteln verlangen. Die Forderung zur Beschäftigung von speziell ausgebildeten Stoma-Therapeuten geht jedoch deutlich zu weit und führt zu einer nicht gerechtfertigten wirtschaftlichen Belastung der Leistungserbringer. Die Krankenkassen würden sich damit einer ureigenen Aufgabe, nämlich die Erbringung von häuslicher Krankenpflege, entziehen und dies den Leistungserbringern für die Hilfsmittelversorgung aufbürden. Denn in den Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege ist ausdrücklich vorgesehen, dass die Hilfe beim Ausscheiden und bei der Beseitigung von Urin, etwa mit der Verwendung von Inkontinenzprodukten, der Reinigung des Harnröhrenkatheters oder der Reinigung und Versorgung des Urostoma oder des Anus-praeter zu den allgemeinen Aufgaben der häuslichen Krankenpflege rechnet. BSG, B 3 KR 11/10 R und B 3 KR 14/10 R, 21.07.2011  

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Heilmittelrichtlinien erneuert

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Heilmittelrichtlinien erneuert. Es wurde in den neuen Richtlinien bestätigt, dass es keinen grundsätzlichen Vorrang der Physiotherapie (und allgemeinen Heilmittelversorgung) gegenüber der Hilfsmittelversorgung gibt. Ist bei gleicher therapeutischer Wirksamkeit eine Hilfsmittelversorgung die wirtschaftlichere Alternative, so hat die Hilfsmittelversorgung Vorrang. (§ 9 Abs. 1 Heilmittelrichtlinie)

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