Aktuelles


Mangelhafte Inkontinenzwindeln nach Ausschreibung – ein Ausweg

Bekanntermaßen haben gesetzliche Krankenkassen das Recht, die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln im Wege der Ausschreibung sicher zu stellen. In solch einem Fall ist lediglich ein Lieferant berechtigt und verpflichtet, die Versorgung durchzuführen. Da sich im vorgeschalteten Vergabeverfahren letztlich immer das wirtschaftlichste – sprich billigste – Angebot durchsetzt, bleibt zuweilen die Versorgungsqualität der Hilfsmittel auf der Strecke. Was aber, wenn die Ausschreibungsware, man denke z. B. an Inkontinenzwindeln, nicht die ausreichende Qualität hat? Hierzu hat das LSG Potsdam eine beachtenswerte Entscheidung getroffen. Denn hiernach sind inkontinente Versicherte nicht verpflichtet, sich mit mangelhaften Windeln eines Ausschreibungsgewinners versorgen zu lassen. Die Krankenkasse werde mit mangelhaften Hilfsmitteln ihrem Versorgungsauftrag nicht gerecht. Entscheidend ist auch im Rahmen einer Ausschreibung, dass die Krankenkasse mit den Produkten ihres Vertragspartners eine medizinisch ausreichende Versorgung sicherstelle. Wenn ein solches Versorgungsniveau mit Ausschreibungsware nicht erreicht werde, können Versicherte die Übernahme bzw. Erstattung der Mehrkosten für mangelfreie Windeln verlangen und sich über andere Leistungserbringer versorgen lassen (LSG BBR Urteil vom 15.11.2012 AZ. L 1 KR 263/11).

Neue Bearbeitungsfristen für Leistungsanträge gemäß § 13 Abs. 3a SGB V

Mit dem Patientenrechtegesetz wurde mit  § 13 Abs. 3a SGB V eine echte Neuheit eingeführt. Hiernach haben gesetzlichen Krankenkassen über Leistungsanträge, z. B. zur Versorgung mit einem Hilfsmittel oder auf Gewährung einer Reha-Maßnahme, über diesen binnen von 3 Wochen zu entscheiden. Muss zur Entscheidung der Medizinische Dienst (MDK) eingeschaltet werden, so verlängert sich diese Frist auf 5 Wochen. Innerhalb dieser Frist muss die Krankenkasse die Leistung entweder bewilligt, abgelehnt oder einen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Bearbeitung mitgeteilt haben. Kein hinreichender Grund sind personelle Schwierigkeiten oder sonstige organisatorischen Belange bei den Krankenkassen.

Erfolgt keine rechtzeitige Reaktion der Krankenkasse, so gilt die beantragte Leistung als bewilligt.

Bei Fristversäumnis bestehen zwei Möglichkeiten. Der Versicherte kann die Kasse entweder auffordern, ihn nach Maßgabe der Bewilligungsfiktion zu versorgen, oder er kann in Vorleistung treten und im Nachgang die Kostenerstattung von der Kasse verlangen.

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Harmony-System und Aqua-Knie des Herstellers Otto Bock gerichtlich anerkannt

Mit Urteil vom 24. Mai 2012, AZ.: 16 KR 350/10, hat das SG Lüneburg entschieden, dass das Harmony System und der C-Walk Fuß von Otto Bock als Hilfsmittel des unmittelbaren Behinderungsausgleich in die Leistungspflicht der GKV fallen können. Unter Bezugnahme auf die C-Leg Rechtsprechnung des BSG hat das LG Lüneburg herausgestellt, dass behinderten Menschen mit dem Harmony System und dem C Walk Fuß maßgebliche Gebrauchsvorteile erlangen können.

Obwohl das BSG in seinen Urteilen zur wasserfesten Prothese keinen Zweifel daran gelassen hat, dass auch wasserfeste Prothesen Teil des unmittelbaren Behinderungsausgleiches sind – und damit hohe Ansprüche an die Funktionalität gelten -, gibt es immer wieder Diskussionen zu der Frage, welche Qualität eine wasserfeste Prothese denn nun haben soll. Nach einer aus unserer Sicht unglücklichen Einzelfallentscheidung des LSG Rheinland-Pfalz, welches eine Linerversorgung bei einer Badeprothese als unnötig ausschloss (LSG RPF, Urteil – 02.02.2012 – L 5 KR 75/10), hat nunmehr das SG München entschieden, dass ein Aqua-Knie von der Krankenkasse zu gewähren ist (SG München, Urteil – 28.11.20012 – S 3 KR 991/1).

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Neuregelungen des Pflegeneuausrichtungsgesetz für den Hilfsmittelbereich

Das ab dem 1. Januar 2013 gültige Pflegeneuausrichtungsgesetz („PNG“) bringt auch im Hilfsmittelbereich einige Änderungen

„Poolen von Leistungen“: Mit Einführung des PNG zum 1. Januar 2013 können Bewohner einer Wohngruppe Pflegeleistungen gemeinsam in Anspruch nehmen. Das bezeichnet man als „Poolen von Leistungen“. Um Wohngruppen zu fördern, ist zudem ein Initiativprogramm zur Gründung ambulant betreuter Wohngruppen vorgesehen, das diese Pflegebedürftigen einmalig mit 2.500 Euro je Pflegebedürftigen unterstützt. Maximal werden 10.000 Euro je Wohngruppe gezahlt. Mit diesem Geld können zusätzlich zu den heutigen Zuschüssen von einmalig 2.557 Euro für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds weitere altersgerechte Umbauten oder behindertengerechte Anpassungen finanziert werden wie beispielsweise eine barrierearme Dusche. Voraussetzung für diese Zahlungen ist, dass mindestens drei Pflegebedürftige zusammenwohnen.

Stärkung des Grundsatzes „Rehabilitation vor Pflege“: Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ wird noch nicht in ausreichendem Maße beachtet. Wenn es eine Chance gibt, eine langfristige Pflegebedürftigkeit durch Rehabilitationsmaßnahmen zu vermeiden, soll diese besser genutzt werden. Deshalb soll nun jeder, der einen Antrag auf Anerkennung seiner Pflegebedürftigkeit stellt, neben dem Bescheid über seine Pflegebedürftigkeit automatisch eine Empfehlung zu seinen individuellen Möglichkeiten zur Rehabilitation erhalten. Dabei kann es sich um mobile, geriatrische und indikationsspezifische Rehabilitationsmaßnahmen handeln, die ambulant oder stationär erfolgen können. Damit werden der Pflegebedürftige beziehungsweise seine Angehörigen in die Lage versetzt, bestehende Ansprüche gegen den Träger der Rehabilitationsmaßnahme besser geltend zu machen.

Verzicht auf Folgeverordnung

Zukünftig kann bei Folgeversorgungen auf eine ärztliche Verordnung verzichtet werden. Bei genehmigungsfreien Hilfsmitteln können die Kassen jedoch eine Verordnung verlangen.

Zuzahlungsfreie Hilfsmittel bei Schwangerschaft und Mutterschaft

In den neu eingefügten §§ 24 c -24 i SGB V werden Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft geregelt. Dabei besagt § 24 e SGB V, dass auch im Rahmen von Schwangerschaft und Mutterschaft entsprechend § 33 SGB V ein Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln besteht. Diese sind von der gesetzlichen Zuzahlung befreit. Zudem dürfen Vertragspreise nicht auf einen möglichen Festbetrag beschränkt werden. Die §§ 33 Abs. 8 und 127 Abs.4 SGB V gelten bei der Hilfsmittelversorgung im Rahmen von Schwangerschaft und Mutterschaft nicht.

 

LSG Rheinland-Pfalz: kein Anspruch auf wasserfeste Prothese mit Liner

Das LSG Rheinland-Pfalz hat mit Urteil vom 02.02.2012, AZ.: L 5 KR 75/10, entschieden, dass eine GKV Versicherte keinen Anspruch auf eine Badeprothese mit Linerausstattung anstelle einer wasserfesten Weichwandschaftprothese hat. Die Grenze eines „nur marginalen Gebrauchsvorteils“ sei im Vergleich der beiden Versorgungsalternativen nicht überschritten. Die meisten Beinamputierten würden nicht mit der Prothese schwimmen, weil die Prothese eine Tendenz zum Aufschwimmen habe und die wasserfeste Gehhilfe nur durch subtile Anpassung der Gewichtsverhältnisse so eingestellt werden könne, dass ein Aufschwimmen nicht möglich sei. Nachteile habe die Versorgung mit einer wasserfesten Weichwandschaftprothese nur, wenn die Klägerin an einer mit längerem Stehen verbundenen Wassertherapie teilnähme. Die sei jedoch lediglich als marginaler Gebrauchsvorteil zu qualifizieren und damit unbeachtlich.

Da die Krankenkassen dieses Urteil bereits zur Leistungsablehnung heranziehen, weisen wir auf folgendes hin: Auch bei Badeprothesen sind Versicherte nach dem Stand der Medizintechnik zu versorgen, da es sich um Hilfsmittel des unmittelbaren Behinderungsausgleiches handelt, für welche die C-Leg Rechtsprechung des BSG gilt. Das BSG hat in den Entscheidungen zur Badeprothese stets betont, dass zwischen der Alltagsprothese und der Badeprothese im Hinblick auf die Versorgungsqualität kein Unterschied zu machen ist. In zahlreichen Fällen ist der Unterschied zwischen einer Weichwandschaftprothese und Linerversorgung in der Badeprothese eben nicht als marginal zu qualifizieren. Dies hängt im Einzelfall stark von den jeweiligen Stumpfverhältnissen und der Nutzungsintensität ab.

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Neue Hilfsmittelrichtlinien

Mit Wirkung zum 01. April 2012 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Hilfsmittelrichtlinien neu gefasst. Im Wesentlichen wurden gesetzliche Änderungen und Wertungen der Sozialgerichtsbarkeit eingearbeitet. Hier ein kurzer Überblick über die neuen Regelungen:

Zielrichtungen der Hilfsmittelversorgung

Bekanntermaßen können Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dieser Katalog wurde um präventive Zielsetzungen erweitert. Hilfsmittel können ebenfalls verordnet werden, sofern sie erforderlich sind, um

a)      eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

b)      einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,

c)      Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,

d)      Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Diese „neuen“ Zielsetzungen sind seit geraumer Zeit in § 23 Abs. 1 SGB V niedergelegt. Die Erweiterung des Kataloges in § 3 der Hilfsmittelrichtlinien dient daher lediglich der Klarstellung.

Ebenfalls neu ist der klarstellende Hinweis auf die die in § 26 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele, welche bei der Hilfsmittelversorgung zu beachten sind. Hiernach ist es im Rahmen der Hilfsmittelversorgung beachtlich, wenn diese geeignet ist,

a)      Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten

b)      Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie

c)      den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern.

Erweiterung der GKV Anfangszuständigkeit

Weiterhin wurde die formelle Zuständigkeit der Krankenversicherung in Abgrenzung zu anderen Sozialversicherungsträgern geöffnet. Nach den  Hilfsmittelrichtlinien in der Fassung aus dem Jahr 2008 konnten Hilfsmittel nicht zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn es sich um Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, um Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung, um Leistungen der Pflegeversicherung sowie um Leistungen, die im Rahmen der stationären Pflege durch den Träger der Pflegeeinrichtung vorzuhalten sind, handelte.

Dieser Ausschlusskatalog ist auf zwei Anwendungsbereiche reduziert worden. Die Krankenkasse ist nun lediglich für solche Leistungen unzuständig, die der gesetzlichen Unfallversicherung obliegen oder nach dem Bundesversorgungsgesetz entstehen.

Hintergrund dieser Zuständigkeitsöffnung der Krankenkassen dürfte die Erkenntnis sein, dass sich die Lebensbereiche Arbeitsleben, Leben in der Gemeinschaft, Verrentung und Pflege von dem Begriff der Krankheit oder dem Begriff der Behinderung nicht isoliert betrachten lassen. Z. B. betreffen Hilfsmittel, welche am Arbeitsplatz erforderlich sind, regelmäßig auch die Versorgung im privaten Bereich. In der Zukunft wird es die GKV schwieriger haben, sich zu Lasten eines anderen Rehabilitationsträgers für unzuständig zu erklären. Die Ausgangszuständigkeit der Krankenkasse wurde auf diesem Wege verstärkt.

Hilfsmittelverzeichnis keine Ausschlussliste

Seit langem wiederholen die Sozialgerichte, dass das gesetzliche Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend ist. Ein entsprechender Hinweis findet sich nunmehr auch in den Hilfsmittelrichtlinien. Das vielzitierte Argument der Krankenkassen, dass das Hilfsmittelverzeichnis für diese jedoch verbindlich sei, dürfte sich nunmehr erledigt haben.

Wahlrecht der Versicherten

Auch die bereits gesetzlich verbrieften Wahlrechte der Versicherten in § 33 Abs. 1 S.5 SGB V und § 9 SGB IX finden sich in den neuen Hilfsmittelrichtlinien wieder. Versicherte haben bei mehreren gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln die Wahl. Wünschen der Versicherten soll entsprochen werden, soweit diese angemessen sind. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Anpassung bei Hörhilfen

Im Bereich der Hörhilfen ist die Richtlinie an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und an die Versorgungspraxis angepasst worden.

Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste

Das gesetzliche Hilfsmittelverzeichnis hat keinen abschließenden Charakter. Ist ein bestimmtes Medizinprodukt (noch) nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen, so haben die Sozialgerichte die Feststellungen zur Beurteilung der objektiven und subjektiven Erforderlichkeit selbst zu treffen. Hierzu sind zunächst möglichst alle wesentlichen und sich mit der Thematik beschäftigenden Studien im nationalen und internationalen Bereich heranzuziehen, denn „allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnis“ iS des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V ist dasjenige, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs ob seiner wissenschaftlichen Überzeugungskraft durchgesetzt hat. Hierauf wies das BSG in einer aktuellen Entscheidung zu Matrazen-Encasings hin (BSG Az. B 3 KR 2/11 R).

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Patientenrechtegesetz – erster Referentenentwurf liegt vor

Die Rechte von Patienten sollen erstmalig in einem einheitlichen Gesetz gebündelt und gestärkt werden. Die Eckpunkte der geplanten Regelung, welche nach dem derzeitigen Planungsstand zum 1. Januar 2013 in Kraft treten soll, sind nunmehr im Referentenentwurf festgehalten. Einige der geplanten Regelungen wollen wir einmal vorstellen:

Der Behandlungsvertrag

Der Behandlungsvertrag soll als eigene zivilrechtliche Vertragsform gesetzlich erfasst werden. Er besteht zwischen einem Behandelndem und einem Patienten. Behandelnde können neben Ärzten und Psychotherapeuten ebenfalls Hebammen, Masseure, Ergotherapeuten, Heilpraktiker und andere sein. Ausdrücklich nicht Behandelnde sollen Apotheker sein, welche kraft ihrer Ausbildung nicht zur Behandlung von Patienten befugt sind.

Es schließt sich unmittelbar die Frage an, ob auch Leistungserbringer für Hilfsmittel Behandelnde im Sinne eines Behandlungsvertrages sein können. Dies bleibt nach dem Referentenentwurf zunächst einmal offen.

Sofern man die Hilfsmittelabgabe unter den Behandlungsvertrag fassen möchte, wäre nach der gesetzlichen Formulierung der Patient zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Das Sachleistungsprinzip der GKV würde an dieser Stelle im Sinne einer hilfsweisen Vergütungsverpflichtung des Patienten modifiziert.

Andere Regelungen aus dem Behandlungsvertrag sind auf der Seite des Behandelnden Informationspflichten, Aufklärungspflichten, Dokumentationspflichten sowie auf der Seite des Patienten das Recht zur Einsichtnahme in die Patientenakte und Regelungen zur Beweislast bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern.

Genehmigungsfiktionen bei GKV

Nach dem neuen § 13 Abs. 3a SGB V sollen Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über eine Antragstellung entscheiden. Wird der Medizinische Dienst eingeschaltet, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Kann die Krankenkasse eine Entscheidung in dieser Zeit nicht herbeiführen, muss sie dies dem Leistungsberechtigtem unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen. Unterlässt die Krankenkasse eine solche Mitteilung, kann der Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist setzen und sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse ist in diesem Fall zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet.

 

Kostenlose Venenkurzuntersuchung wettbewerbsrechtlich unzulässig

Ein Krankenhaus hatte in der Regionalpresse mit einer kostenlosen Sprechstunde für eine Voruntersuchung in Form eines Venenkurzchecks geworben. Auf Betreiben der Wettbewerbszentrale kam es zu einem Rechtstreit, welchem das Krankenhaus unterlag. Das OLG Celle begründete, dass der Venenkurzcheck ein Teil der ärztlichen Leistung, die üblicherweise nur gegen Geld zu erhalten sei. Damit handele es sich um eine unzulässige Zuwendung gemäß § 7 Heilmittelwerbegesetz. Die Ausnahmeregelung nach § 7 Absatz 1 Nr. 4 HWG sei nicht einschlägig. Danach handelt es sich bei kostenlosen Auskünften oder Ratschlägen nicht um unzulässige Zugaben im Sinne des Heilmittelwerbegesetzes. Das Gericht vertrat die Auffassung, dass bei einem Venenkurzcheck eine echte Befunderhebung stattfinde und somit reine Auskünfte und Ratschläge nach der Ausnahmeregelung nicht vorlägen. (Beschluss des OLG Celle, vom 3.11.2011 – Az: 13 U 167/11)

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Orthesenschuhe für Kinder sind Hilfsmittel i. S. v. § 33 SGB V

Das Sozialgericht Oldenburg hat mit Urteil vom 01.06.2011 (Az. S 61 KR 354/09) entschieden, dass es sich bei Orthesenschuhen für Kinder um Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Es ist dabei jedoch ein Eigenanteil in Höhe von 45,00 EUR in Abzug zu bringen, da Orthesenschuhe nicht nur dem Ausgleich einer Behinderung, sondern zugleich als Bekleidung dienen.