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Anspruch auf individuelle Handprothese aus Silikon

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Das LSG Hessen hat mit Urteil vom 23.9.2021, L 8 KR 477/20, entschieden, dass eine an einer Fehlbildung der linken Hand leidende Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit einer Teilhandprothese aus Silikon hat.

Die beklagte Krankenkasse hatte diese Leistung verweigert, da von einer solchen Teil-Handprothese kein wesentlicher Funktionsgewinn zu erwarten sei.

Der gerichtliche Sachverständige stellte jedoch fest, dass aufgrund der noch erhaltenen Beweglichkeit der Grundgelenke eine deutliche funktionelle Verbesserung der Greiffunktion mit einer Silikonprothese herbeigeführt werden könne. Insbesondere ermögliche die Elastizität des Silikons das Greifen größerer Gegenstände, soweit diese nicht allzu schwer seien. Auch der Pinzetten-, Zangen-, Dreipunkt- und Schlüsselgriff könne mit der Silikonprothese verbessert werden. Dies wiederum ermögliche Arbeiten an der Computertastatur, mit der Computermaus, dem Trackball oder an berührungsempfindlichen Bildschirmen. Auch sei das Halten von Telefon oder Smartphone mit der Teilhandprothese möglich, sodass die Klägerin die Eingaben mit der anderen Hand durchführen könne. Hierbei handele es sich nach der Beurteilung des LSG um wesentliche Funktionsvorteile, welche den Versorgungsanspruch rechtfertigten. Abzugrenzen sei dies jedoch von Fallgestaltungen, bei denen es aufgrund des Fehlens nur eines Fingerendgliedes lediglich um ästhetische Bedürfnisse ginge.

Blinder Versicherter hat Anspruch auf Elektrorollstuhl

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Mit Entscheidung vom 4.10.2021, AZ.: L 16 KR 423/20, hat das LSG Niedersachsen-Bremen entschieden, dass ein an Multiple Sklerose erkrankter blinder Versicherter einen Versorgungsanspruch auf einen Elektrorollstuhl hat.

In dem entschiedenen Fall war der Versicherte bisher mit einem manuellen Rollstuhl versorgt, den er aufgrund eines Fortschreiten seiner Grunderkrankung nicht mehr selbstständig antreiben konnte. Zusammen mit einem Blindenlangstock konnte der Kläger sich jedoch sicher fortbewegen.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl, da der Kläger nach ihrer Auffassung aufgrund seiner Blindheit nicht verkehrstauglich sei. Im Gerichtsverfahren wurde durch einen Sachverständigen jedoch nachgewiesen, dass der Kläger auch im Elektrorollstuhl seinen Langstock gut einsetzen könne und damit eine ausreichende Verkehrssicherheit bestehe.

Das LSG wies darauf hin, dass eine Sehbehinderung kein genereller Grund sei, eine Verkehrstauglichkeit beim Einsatz von Elektrorollstühlen abzulehnen. Etwaige Restrisiken seien dem Bereich der Eigenverantwortung des Klägers zuzuordnen und von der Krankenkasse in Kauf zu nehmen. Das LSG hat dem neuen dynamischen Behinderungsbegriff eine besondere Bedeutung eingeräumt. Die zentrale Aufgabe des Hilfsmittelrechtes ist es, Menschen mit Behinderung ein möglich selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen und nicht, diese von sämtlichen Lebensgefahren fernzuhalten und sie damit einer weitestgehend Unmündigkeit anheimfallen zu lassen.

LSG Niedersachsen-Bremen bestätigt Versorgungsanspruch mit Handbike

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Das LSG Niedersachsen-Bremen hat die beklagte Krankenkasse mit Urteil vom 13.12.2021, AZ.: L 4 KR 526/20, verurteilt, den Kläger mit einem Rollstuhlzuggerät mit Elektrounterstützung zu versorgen.

Der Kläger in diesem Verfahren litt unter einer schmerzhaften Arthrose im Daumensattelgelenk (Ritzarthrose), welche bei der Benutzung eines manuellen Rollstuhls durch die biomechanische Eigenart des Greifreifenantriebes besonders schmerzhaft ist.

Die beklagte Krankenkasse hatte dem Kläger einen deutlich günstigeren Elektrorollstuhl angeboten. Nach Auffassung des LSG musste sich der Kläger hierauf jedoch nicht verweisen lassen, da er hiermit in körperlich völlige Passivität verfallen und seine körperlichen Ressourcen verloren zu gehen drohten.

Der arbeitstätige Kläger war zudem auf den Transport seines Rollstuhls im Auto angewiesen, so dass es für ihn wichtig war, das Zuggerät abkoppeln zu können und den vorhandenen Rollstuhl in den Pkw zu transferieren und seinen Arbeitsplatz erreichen zu können.

Das LSG wies sogar darauf hin, dass die mit dem Handbike zu erreichende Endgeschwindigkeit von ca. 25 km unschädlich sei, solange das Handbike grundsätzlich darauf gerichtet ist, dem Kläger eine schmerzlose Mobilität im Nahbereich zu ermöglichen.

LSG Hessen bestätigt Versorgungsanspruch mit Handbike

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Das LSG Hessen hat eine gesetzliche Krankenversicherung dazu verurteilt, einen querschnittsgelähmten Versicherten mit einem Handbike zu versorgen (LSG Hessen, 12.10. 2021, AZ.: L 1 KR 65/20). Bei einem Handbike handelt es sich um eine elektrische Rollstuhlzughilfe mit Handkurbelunterstützung, welche an einen manuellen Rollstuhl angekoppelt werden kann.

In dem zugrundeliegenden Sachverhalt sei der Kläger mit diesem Hilfsmittel in der Lage gewesen, Bordsteinkanten und Gefälle zu überwinden. Dies wiederum ermögliche eine deutlich verbesserte Teilhabe am öffentlichen Leben. Daneben fördere die Benutzung des Handbikes die Beweglichkeit des Klägers und reduziere dessen Muskelverspannungen im Schulter-Arm-Bereich. Ein weiterer Vorteil des Handbike sei, dass dieses vom Kläger selbstständig an den vorhandenen manuellen Rollstuhl gekoppelt werden kann.

Die beklagte Krankenkasse hatte dem Kläger einen Elektrorollstuhl angeboten. In diesen Elektrorollstuhl könne sich der Kläger jedoch nicht selbstständig ohne Hilfe transferieren. Auch könne mit dem Elektrorollstuhl keine vergleichbare Mobilität und Teilhabe erreicht werden.

Das LSG Hessen entschied, dass der Kläger sich trotz der deutlich günstigeren Versorgungskosten nicht auf einen Elektrorollstuhl verweisen lassen musste. Das LSG betonte, dass neben dem anerkannten Grundbedürfnis nach Mobilität durch Erschließung des Nahbereiches insbesondere auch das gesetzliche Teilhabeziel, ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben führen zu können, zu beachten sei. Damit sei der Behinderungsausgleich mittels Hilfsmittel inhaltlich nicht auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung beschränkt.

Sozialgerichte bestätigen Versorgungsanspruch mit Therapiedreirad auch bei Kindern mit geistiger Behinderung

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Menschen mit einer Gehbehinderung haben gegenüber ihrer gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, welche das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums ermöglichen. Dies umfasst die Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden örtlichen Nahbereich. Anknüpfungspunkt für die Reichweite des Nahbereichs ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt, um Alltagsbesorgungen durchzuführen.

Bei Kindern und Jugendlichen gilt seit langem ein abweichender Maßstab. Bereits 2002 stellte das Bundessozialgericht klar, dass hier zur Integration von Kindern und Jugendlichen auf den sogenannten erweiterten Nahbereich abgestellt werden muss. Durch die Hilfsmittelversorgung zu ermöglichen ist nicht die Mobilität eines Fußgängers, sondern vielmehr die Mobilität eines Fahrradfahrers. Der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich ist auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes bzw Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger ausgerichtet. Er setzt nicht voraus, dass das begehrte Hilfsmittel nachweislich unverzichtbar ist, eine Isolation des Kindes zu verhindern. Denn der Integrationsprozess ist ein multifaktorielles Geschehen, bei dem die einzelnen Faktoren nicht isoliert betrachtet und bewertet werden können. Es reicht deshalb aus, wenn durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert wird (BSG, Urteil v. 23. 7. 2002 – B 3 KR 3/02 R).

Hieran anknüpfend wird von Krankenkassen immer wieder der Einwand vorgebracht, dass bei Kindern und Jugendlichen mit körperlicher und geistiger Behinderung ein solcher Integrationsprozess nicht möglich sei, da diese zumindest auf die Hintergrundbeaufsichtigung ihrer Eltern oder anderer Aufsichtspersonen angewiesen seien. Und diese Hintergrundbeaufsichtigung mache eine Integration in den Kreis gleichaltriger Kinder unmöglich, so die Kostenträger.

Sowohl das Sozialgericht Dortmund (Urteil vom 25.5.2021 – S 48 KR 4866/18) als auch das Sozialgericht Hamburg (Urteil vom 25.1.2022 – S 50 KR 1112/19) stellten nunmehr klar, dass eine Hintergrundbeaufsichtigung unschädlich sei und dass auch geistig und körperlich behinderte Kinder und Jugendliche Anspruch auf die Versorgung mit einem Therapiedreirad haben können. Eine abweichende Auffassung werde dem Sinn und Zweck der Hilfsmittelversorgung zum Behinderungsausgleich nicht gerecht.

BSG bestätigt Versorgungsanspruch mit GPS Notfall Uhr „Guard2Me“

d1Das BSG hat mit Urteil vom 10.9.2020, AZ: B 3 KR 15/19 R, den Versorgungsanspruch eines an Morbus Down und damit verbundener Orientierungslosigkeit und Weglauftendenz leidenden Versicherten mit einer GPS-gesteuerte Uhr „Guard 2me“ bestätigt, mit welcher der Versicherte aufgrund eines Ortungssystems schnell aufgefunden werden kann.

Bei der Guard2Me Uhr handelt es sich um ein Hilfsmittel des mittelbaren Behinderungsausgleiches. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach stRspr gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums umfasst die Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich. Anknüpfungspunkt für die Reichweite des Nahbereichs ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt.

Im Falle des Klägers ist das Grundbedürfnis der Mobilität in der eigenen Wohnung und im örtlichen Nahbereich beeinträchtigt. Obwohl der Kläger uneingeschränkt in der Lage ist zu gehen, kann nicht alleine auf den biomechanischen Vorgang des Gehens abgestellt werden. Eine zielgerichtete und orientierte Fortbewegung ohne Selbstgefährdung ist dem unter einer geistigen Behinderung leidenden Kläger nicht möglich, da er vorhandene Sicherungssysteme überwindet und sich der persönlichen Überwachung schnell entzieht, was sodann zu einer Eigengefährdung führt. Insoweit ist der Begriff der Mobilität im Nahbereich im Sinne einer Teilhabeermöglichung zu verstehen.

Das BSG betonte, dass ein Anspruch bereits dann besteht, wenn das System eine maßgebliche Hilfestellung bietet. Nicht erforderlich ist es, dass dem Anwender mit der Guard2Me Uhr eine eigenständige Erschließung des örtlichen Umfeldes ermöglicht wird.

Das BSG machte erneut deutlich, dass die Vorschriften des Bundesteilhabegesetzes und der UN behinderten Rechtskonvention zur Anwendung kommen müssen. Das BSG wiederholte die Vorgaben aus der Entscheidung vom 7.5.2020, AZ.: B 3 KR 7/19 R.

Der Anspruch auf ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich ist danach nicht von vornherein auf eine Minimalversorgung beschränkt. Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung bereits in Betracht, wenn das Hilfsmittel wesentlich dazu beitragen oder zumindest maßgebliche Erleichterung bringen würde, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer Weise zu erschließen.

Beachtlich ist an der Entscheidung des BSG ist auch, dass eine Hilfsmittelversorgung auch bei Vorliegen einer rein geistigen Behinderung möglich ist.

Versorgungsanspruch mit extrem leichtem Aktivrollstuhl Panthera X

d1Das Sozialgericht Lüneburg hat mit Urteil vom 7. November 2019 die beklagte Krankenkasse dazu verurteilt, einen Versicherten, welcher unter einer Querschnittslähmung und einem Schultersyndrom litt, mit einem extrem leichten Aktivrollstuhl, Modell Panthera X, zu versorgen. Das Sozialgericht begründete die Versorgungsnotwendigkeit mit den Schmerzen, welche dem Kläger bei der Benutzung zu schwerer Aktivrollstühle im Schulterbereich entstehen würden. Weiter führe die Benutzung eines zu schweren Rollstuhls zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands des Klägers, da mit weiteren verschleißbedingten Veränderungen der beiden Schultergelenke zu rechnen sei (SG Lüneburg, Urteil vom 7. November 2019, AZ. S 16 KR 196/17).

 

Anmerkung: Das Urteil des SG zeigt erneut, dass auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich das Qualitätsgebot im Rahmen der Hilfsmittelversorgung greift. Der von den Kostenträgern immer wieder bemühte Begriff der Basisversorgung umgrenzt quantitativ lediglich den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse. Abstriche in der Versorgungsqualität, welche etwa im Rahmen von Versorgungspauschalen schnell entstehen können, müssen Versicherte nicht hinnehmen.

Anspruch auf Guard2Me Notfalluhr mit GPS Ortungssystem

d1GKV Versicherte können bei Vorliegen einer geistigen Behinderung, welche zu einer Orientierungslosigkeit im Außenbereich führt, Anspruch auf die Versorgung mit einem GPS Ortungssystem haben. Dies hat das LSG Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 19.9.2019, AZ: L 16 KR 182/18, entschieden. In dem entschiedenen Fall litt der Kläger unter einer Trisomie 21, was in seinem Fall zu einer starken Orientierungslosigkeit und bei gleichzeitig bestehender Weglauftendenz führte. Trotz einer 24-Stunden-Überwachung kam es immer wieder zu Weglaufereignissen, welche zu einer Gefährdung des Klägers führten. Andere Uhren mit GPS Funktion konnte der Kläger in der Vergangenheit ohne Mühe ablegen. Diese Möglichkeit besteht bei der Guard2Me Uhr nicht. Das LSG stellte klar, dass Hilfsmittel auch zum Ausgleich einer geistigen Behinderung dienen können. Nach den Grundsätzen des mittelbaren Behinderungsausgleiches sei der Kläger mit der streitigen Guard2Me Uhr zu versorgen. Das Urteil ist nicht rechtskräftig, die Revision beim BSG wurde zugelassen.

Sozialgericht bestätigt Versorgungsanspruch mit Genium X3

d1Mit Urteil vom 30.4.2019 (AZ: S 22 KR 789/17) hat das Sozialgericht Detmold entschieden, dass eine Oberschenkel amputierte GKV Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium X3 Kniegelenk des Herstellers Otto Bock hat. Dieses multisensorielle Kniegelenk stellt nach Feststellungen des Gerichtes sowie des hinzugezogenen Gutachters den Stand der Medizintechnik dar. Insbesondere stellt die Wasserfestigkeit des Kniegelenkes keine Überversorgung dar, da das Genium X3 als Alltagsprothese und gleichzeitig als wasserfeste Prothese auch die Nutzung im Schwimmbad und im heimischen Nassbereich ermöglicht.

Neuer gesetzlicher Behinderungsbegriff aus dem Bundesteilhabegesetz gilt für Hilfsmittel

d1Mit dem Bundesteilhabegesetz wurde ein neuer gesetzlicher Behinderungsbegriff eingeführt, welcher sich an der UN Behindertenrechtskonvention orientiert. In der aktuellen Entscheidung vom  15.3.2018 (AZ: B 3 KR 18/17 R) hat das BSG darauf hingewiesen, dass diese Neufassung der gesetzlichen Behinderungsdefinition für Leistungsansprüche gemäß § 33 SGB V unmittelbar anzuwenden ist.

Gemäß § 2 Abs. 1 SGB 9 sind Menschen mit Behinderungen Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können.

Das BSG hat festgehalten, dass dieser gesetzliche Behinderungsbegriff unmittelbar im Rahmen von § 33 SGB V anzuwenden ist. Im Vordergrund steht der Begriff der Teilhabe sowie die Stärkung der Möglichkeiten einer individuellen und den persönlichen Wünschen entsprechenden Lebensplanung.

Da die Wechselwirkung von körperlichen Defizit einerseits und umweltbedingten Barrieren andererseits eine entscheidende Rolle im Rahmen der Teilhabe spielt, bleibt abzuwarten, ob die bisherige Rechtsprechung des BSG, dass die Besonderheiten des individuellen Wohnumfeldes keine Leistungsansprüche auslösen können, uneingeschränkt aufrecht erhalten bleiben kann. Denn gerade die Besonderheiten des persönlichen Wohnumfeldes stellen regelmäßig eine solche teilhabevermindernde umweltbedingte Barriere dar.