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BSG bestätigt Versorgungsanspruch mit GPS Notfall Uhr „Guard2Me“

d1Das BSG hat mit Urteil vom 10.9.2020, AZ: B 3 KR 15/19 R, den Versorgungsanspruch eines an Morbus Down und damit verbundener Orientierungslosigkeit und Weglauftendenz leidenden Versicherten mit einer GPS-gesteuerte Uhr „Guard 2me“ bestätigt, mit welcher der Versicherte aufgrund eines Ortungssystems schnell aufgefunden werden kann.

Bei der Guard2Me Uhr handelt es sich um ein Hilfsmittel des mittelbaren Behinderungsausgleiches. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach stRspr gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums umfasst die Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich. Anknüpfungspunkt für die Reichweite des Nahbereichs ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt.

Im Falle des Klägers ist das Grundbedürfnis der Mobilität in der eigenen Wohnung und im örtlichen Nahbereich beeinträchtigt. Obwohl der Kläger uneingeschränkt in der Lage ist zu gehen, kann nicht alleine auf den biomechanischen Vorgang des Gehens abgestellt werden. Eine zielgerichtete und orientierte Fortbewegung ohne Selbstgefährdung ist dem unter einer geistigen Behinderung leidenden Kläger nicht möglich, da er vorhandene Sicherungssysteme überwindet und sich der persönlichen Überwachung schnell entzieht, was sodann zu einer Eigengefährdung führt. Insoweit ist der Begriff der Mobilität im Nahbereich im Sinne einer Teilhabeermöglichung zu verstehen.

Das BSG betonte, dass ein Anspruch bereits dann besteht, wenn das System eine maßgebliche Hilfestellung bietet. Nicht erforderlich ist es, dass dem Anwender mit der Guard2Me Uhr eine eigenständige Erschließung des örtlichen Umfeldes ermöglicht wird.

Das BSG machte erneut deutlich, dass die Vorschriften des Bundesteilhabegesetzes und der UN behinderten Rechtskonvention zur Anwendung kommen müssen. Das BSG wiederholte die Vorgaben aus der Entscheidung vom 7.5.2020, AZ.: B 3 KR 7/19 R.

Der Anspruch auf ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich ist danach nicht von vornherein auf eine Minimalversorgung beschränkt. Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung bereits in Betracht, wenn das Hilfsmittel wesentlich dazu beitragen oder zumindest maßgebliche Erleichterung bringen würde, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer Weise zu erschließen.

Beachtlich ist an der Entscheidung des BSG ist auch, dass eine Hilfsmittelversorgung auch bei Vorliegen einer rein geistigen Behinderung möglich ist.

Versorgungsanspruch mit extrem leichtem Aktivrollstuhl Panthera X

d1Das Sozialgericht Lüneburg hat mit Urteil vom 7. November 2019 die beklagte Krankenkasse dazu verurteilt, einen Versicherten, welcher unter einer Querschnittslähmung und einem Schultersyndrom litt, mit einem extrem leichten Aktivrollstuhl, Modell Panthera X, zu versorgen. Das Sozialgericht begründete die Versorgungsnotwendigkeit mit den Schmerzen, welche dem Kläger bei der Benutzung zu schwerer Aktivrollstühle im Schulterbereich entstehen würden. Weiter führe die Benutzung eines zu schweren Rollstuhls zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands des Klägers, da mit weiteren verschleißbedingten Veränderungen der beiden Schultergelenke zu rechnen sei (SG Lüneburg, Urteil vom 7. November 2019, AZ. S 16 KR 196/17).

 

Anmerkung: Das Urteil des SG zeigt erneut, dass auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich das Qualitätsgebot im Rahmen der Hilfsmittelversorgung greift. Der von den Kostenträgern immer wieder bemühte Begriff der Basisversorgung umgrenzt quantitativ lediglich den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse. Abstriche in der Versorgungsqualität, welche etwa im Rahmen von Versorgungspauschalen schnell entstehen können, müssen Versicherte nicht hinnehmen.

Anspruch auf Guard2Me Notfalluhr mit GPS Ortungssystem

d1GKV Versicherte können bei Vorliegen einer geistigen Behinderung, welche zu einer Orientierungslosigkeit im Außenbereich führt, Anspruch auf die Versorgung mit einem GPS Ortungssystem haben. Dies hat das LSG Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 19.9.2019, AZ: L 16 KR 182/18, entschieden. In dem entschiedenen Fall litt der Kläger unter einer Trisomie 21, was in seinem Fall zu einer starken Orientierungslosigkeit und bei gleichzeitig bestehender Weglauftendenz führte. Trotz einer 24-Stunden-Überwachung kam es immer wieder zu Weglaufereignissen, welche zu einer Gefährdung des Klägers führten. Andere Uhren mit GPS Funktion konnte der Kläger in der Vergangenheit ohne Mühe ablegen. Diese Möglichkeit besteht bei der Guard2Me Uhr nicht. Das LSG stellte klar, dass Hilfsmittel auch zum Ausgleich einer geistigen Behinderung dienen können. Nach den Grundsätzen des mittelbaren Behinderungsausgleiches sei der Kläger mit der streitigen Guard2Me Uhr zu versorgen. Das Urteil ist nicht rechtskräftig, die Revision beim BSG wurde zugelassen.

Sozialgericht bestätigt Versorgungsanspruch mit Genium X3

d1Mit Urteil vom 30.4.2019 (AZ: S 22 KR 789/17) hat das Sozialgericht Detmold entschieden, dass eine Oberschenkel amputierte GKV Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium X3 Kniegelenk des Herstellers Otto Bock hat. Dieses multisensorielle Kniegelenk stellt nach Feststellungen des Gerichtes sowie des hinzugezogenen Gutachters den Stand der Medizintechnik dar. Insbesondere stellt die Wasserfestigkeit des Kniegelenkes keine Überversorgung dar, da das Genium X3 als Alltagsprothese und gleichzeitig als wasserfeste Prothese auch die Nutzung im Schwimmbad und im heimischen Nassbereich ermöglicht.

Neuer gesetzlicher Behinderungsbegriff aus dem Bundesteilhabegesetz gilt für Hilfsmittel

d1Mit dem Bundesteilhabegesetz wurde ein neuer gesetzlicher Behinderungsbegriff eingeführt, welcher sich an der UN Behindertenrechtskonvention orientiert. In der aktuellen Entscheidung vom  15.3.2018 (AZ: B 3 KR 18/17 R) hat das BSG darauf hingewiesen, dass diese Neufassung der gesetzlichen Behinderungsdefinition für Leistungsansprüche gemäß § 33 SGB V unmittelbar anzuwenden ist.

Gemäß § 2 Abs. 1 SGB 9 sind Menschen mit Behinderungen Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können.

Das BSG hat festgehalten, dass dieser gesetzliche Behinderungsbegriff unmittelbar im Rahmen von § 33 SGB V anzuwenden ist. Im Vordergrund steht der Begriff der Teilhabe sowie die Stärkung der Möglichkeiten einer individuellen und den persönlichen Wünschen entsprechenden Lebensplanung.

Da die Wechselwirkung von körperlichen Defizit einerseits und umweltbedingten Barrieren andererseits eine entscheidende Rolle im Rahmen der Teilhabe spielt, bleibt abzuwarten, ob die bisherige Rechtsprechung des BSG, dass die Besonderheiten des individuellen Wohnumfeldes keine Leistungsansprüche auslösen können, uneingeschränkt aufrecht erhalten bleiben kann. Denn gerade die Besonderheiten des persönlichen Wohnumfeldes stellen regelmäßig eine solche teilhabevermindernde umweltbedingte Barriere dar.

BSG kippt Genehmigungsfiktion/Patientenrechtegesetz bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich

d1Bereits mit Urteil vom 15.3.2018 (AZ: B 3 KR 18/17 R), welches nunmehr in begründeter Fassung vorliegt, hat das BSG entschieden, dass die Regelung des Patientenrechtegesetzes (PRG) in § 13 Abs. 3a SGB V für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich nicht anwendbar ist. Die Regelung des PRG sei für „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“ durch eine gesetzliche Ausnahmeregelung insgesamt nicht einschlägig.

Die ganz überwiegende Anzahl der Sozialgerichte, Landessozialgerichte und auch der 1. Senat des Bundessozialgerichts hatte die Ausnahmeregelung für Leistungen der medizinischen Rehabilitation bislang überwiegend so verstanden, dass diese nur für klassische Reha-Maßnahmen gelte.

Der 3. Senat des BSG (zuständig für Hilfsmittel) hat jedoch entschieden, dass von dieser Ausnahme ebenfalls Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich umfasst seien. Der Behinderungsausgleich durch Hilfsmittel sei eine auf medizinische Rehabilitation gerichtete Leistung. Damit gelte für das Verfahren das SGB 9 (in der Neufassung des sog. Bundesteilhabegesetzes) und nicht das Patientenrechtegesetz.

Diese Ausnahme gelte jedoch nur bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich und nicht bei therapeutischen Hilfsmitteln, wo das Patientenrechtegesetz weiterhin anwendbar bleibt.

Für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich gilt nunmehr eine abweichende Fristenregelung nach § 18 SGB IX. Wie beim Patientenrechtegesetz besteht die Möglichkeit des Eintritts einer Genehmigungsfiktion. Die Bearbeitungsfrist beträgt jedoch nicht 3 bzw. 5 Wochen, sondern 2 Monate.

Fazit: Dieses sehr unglückliche Urteil des BSG erleichtert die einheitliche Rechtsanwendung ganz und gar nicht. Insbesondere ist nunmehr offen, wie mit Hilfsmitteln mit Doppelfunktion (Behinderungsausgleich und therapeutische Funktion), wie zum Beispiel Therapierädern, zu verfahren ist.

Landessozialgericht Baden-Württemberg bestätigt Versorgungsanspruch mit Bioness L300

d1In 2 Urteilen hat das LSG BW entschieden, dass 2 an MS erkrankte Versicherte mit dem Fußheber-System Bioness L300 versorgt werden müssen. Diese könnten nicht auf mechanische Fußheberorthesen verwiesen werden.

Das LSG hat dabei betont, dass das Bioness L300 System dem Behinderungsausgleich und nicht dem Einsatz im Rahmen der ärztlichen Therapie diene. Für Hilfsmittel, welche im Rahmen des Behinderungsausgleiches eingesetzt werden, sei eine positive Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht erforderlich. Ein solcher Methodennachweis durch den GBA sei nur bei solchen Hilfsmitteln erforderlich, welche im Rahmen einer Therapie eingesetzt würden.

Da das Fußhebersystem keine Auswirkung auf die Grunderkrankung (MS) habe, sondern sich lediglich positiv im Hinblick auf Sekundärerkrankungen (wie Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Kontrakturen) auswirke, steht der Behinderungsausgleich im Vordergrund. Nach den Grundsätzen des unmittelbaren Behinderungsausgleiches haben die Leistungen der GKV hier dem Stand der Medizintechnik zu entsprechen.

In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt. Die beklagte Krankenkasse hat jedoch Revision beim Bundessozialgericht beantragt (LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.6.2018, AZ: L 4 KR 531/17; L 11 KR 1996/17).

Widersprüchliche BSG Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion

d1Nachdem bislang zunächst der 1. Richtersenat des BSG zu Fragestellungen rund um das Patientenrechtegesetz ausgesprochen versichertenfreundlich entschieden hatte, stellt nunmehr der 3. Senat des BSG die bereits als gesichert geglaubte Rechtsprechung auf den Kopf. So entschied der 3. (für Hilfsmittel zuständige) Senat nach Maßgabe des mittlerweile veröffentlichten Terminsberichtes vom 15.3.2018 (AZ: B 3 KR 4/16 R), dass die Regelungen über die Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich nicht anwendbar seien. Hierbei handele es sich  – nach dem 3. Senat des BSG – um Leistungen der medizinischen Rehabilitation, für welche gemäß § 13 Abs. 3a S.9 SGB V nicht die Fristenregelung nach dem SGB 5, sondern nach dem SGB 9 anzuwenden sei.

Eine ähnlich weitreichende Genehmigungsfiktion besteht im SGB 9 jedoch nicht, was zu einer Benachteiligung von behinderten Versicherten führt. Bei therapeutischen Hilfsmitteln gelte der Verweis in das SGB 9 jedoch nicht, sodass hier nach wie vor die Regeln des Patientenrechtegesetzes Anwendung finden, so der 3. Senat des BSG.

Sofern die einzelnen Senate innerhalb des Bundessozialgerichtes unterschiedliche Rechtsauffassungen vertreten, muss eigentlich der Große Senat des Bundessozialgerichtes angerufen werden. Dieser entscheidet, wenn in einer Rechtsfrage ein Senat von der Entscheidung eines anderen Senats abweichen will. Der Große Senat besteht aus dem Präsidenten und je einem Berufsrichter der Senate, in denen der Präsident nicht den Vorsitz führt. Dazu kommen mindestens sechs ehrenamtliche Richter.

Es bleibt zu hoffen, dass auf diesem Wege eine sinnvolle Lösung auch im Sinne der behinderten Versicherten gefunden wird.

Wirtschaftliche Aufzahlungen bleiben mit dem HHVG legal

d1Auch mit dem HHVG bleiben wirtschaftliche Aufzahlungen legal. Dieses Recht bestand nach der alten Rechtslage ausdrücklich gemäß § 33 Abs. 1 S. 5 SGB V. Nach der neuen Rechtslage besteht dieses Recht nach wie vor ausdrücklich gemäß § 33 Abs. 1 S. 6 SGB V (es ist lediglich ein Satz eingeschoben worden).

Da insbesondere bei Ausschreibungen nicht kostendeckende Ausschreibungspreise mit einer exzessiven Aufzahlungspraxis kompensiert wurden, besteht jedoch nach dem Grundcharakter der Neuregelungen im HHVG eine grundsätzliche Skepsis gegenüber wirtschaftlichen Aufzahlungen.

Mit dem HHVG wurde neu eingeführt, dass Leistungserbringer Versicherte über die im Einzelfall richtige Hilfsmittelversorgung zu beraten und dies schriftlich mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren haben.

Wird eine wirtschaftliche Aufzahlung für ein Hilfsmittel vereinbart, so ist der Versicherte über diese Mehrleistung (über das Maß des Notwendigen hinaus) ebenfalls zu beraten und der Vorgang mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren. Im Fall einer wirtschaftlichen Aufzahlung gilt also eine doppelte Beratungs- und Dokumentationspflicht (Kassenleistung + Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus).

Bei regulären Kassenleistungen (keine Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus) darf keine wirtschaftliche Aufzahlung genommen werden. Wird dies dennoch getan, besteht angesichts der Dokumentations- und Vorlagepflicht und der durch die Kassen durchzuführenden Auffälligkeits- und Stichproben, ein realistisches Risiko von Rückzahlungen der Aufzahlungen an die Versicherten sowie der Zahlung von Vertragsstrafen an die Kassen. Bei schweren Verstößen sollen die Kassen Rückmeldung an die PQ-Stelle geben, welche die PQ einschränken, aussetzen oder aufheben kann.

Wichtig ist zukünftig eine belastbare Abgrenzung von eindeutigen Kassenleistungen und eindeutigen aufzahlungsfähigen Mehrleistungen. Unzulässig ist das Aufbessern von unwirtschaftlichen Vertragspreisen oder gekürzten Kostenvoranschlägen, ohne dass eine greifbare Mehrleistung gegenüber der Vertragsleistung besteht.

 

HHVG im Bundestag beschlossen

d1

Nach abschließender Beratung wurde das HHVG (Gesetz zur Stärkung der Heil-und Hilfsmittelversorgung) am 16.2.2017 im Bundestag beschlossen. Die neuen Regeln treten teilweise schon ab März 2017 in Kraft.

Die wesentlichen Neuregelungen in Kürze:

Hilfsmittelberater

Die Hinzuziehung von externen Hilfsmittelberatern ist zukünftig nicht mehr zulässig. Die Entscheidung über die Bewilligung eines Hilfsmittels ist durch eigenes weisungsgebundene Personal der GKV, gegebenenfalls unter Beiziehung des MDK, durchzuführen.

Hilfsmittelausschreibungen

Die Krankenkassen sollen künftig bei Ausschreibungsverträgen zur Hilfsmittelversorgung zusätzlich zum Preis Kriterien wie Qualität, technischer Wert, Zweckmäßigkeit, Zugänglichkeit der Leistung, Organisation, Qualifikation und Erfahrung des beauftragten Personals, Kundendienst, technische Hilfe, Lieferbedingungen sowie Betriebs- und Lebenszykluskosten heranziehen. Dabei soll den Versicherten die Wahlmöglichkeit zwischen verschiedenen mehrkostenfreien Hilfsmitteln eingeräumt werden. Qualitätskriterien aus dem Hilfsmittelverzeichnis sind bei Ausschreibung zwingend zu beachten. Qualitätskriterien bei Ausschreibungen dürfen 50 % nicht unterschreiten.

Beratung- und Dokumentationspflichten

Die Leistungserbringer haben die Versicherten dahingehend zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Sachleistungen innerhalb des Sachleistungssystems für sie geeignet und medizinisch notwendig sind. Die Beratung ist schriftlich zu dokumentieren und durch den Versicherten zu bestätigen. Die Leistungserbringer werden verpflichtet, bei der Abrechnung mit den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten vereinbarten Mehrkosten anzugeben.

Stichproben

Die Krankenkassen sollen künftig die Hilfsmittelversorgungsverträge hinsichtlich der Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch die Leistungserbringer mittels Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen überwachen. Hierzu sollen die Leistungserbringer die erforderlichen Informationen zur Verfügung stellen.

PQ Stellen

Zur Stärkung der Strukturqualität sollen Begutachtung, Akkreditierung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen, die sich alle fünf Jahre einem Akkreditierungsverfahren und im Akkreditierungszeitraum regelmäßigen Überwachungsaudits unterziehen sollen, künftig durch die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) erfolgen.

Sehhilfen

Ein Anspruch auf Sehhilfen wird bei Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien wieder eingeführt.

Hilfsmittelverzeichnis

Zum Antragsverfahren eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis gehört zukünftig die Prüfung, ob ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Untersuchung und Behandlungsmethode (NUB) eingesetzt werden soll. Wird dies bejaht, wird unmittelbar ein Bewertungsverfahren zur therapeutischen Wirksamkeit eingeleitet.