Aktuelles

Bereits mit Urteil vom 15.3.2018 (AZ: B 3 KR 18/17 R), welches nunmehr in begründeter Fassung vorliegt, hat das BSG entschieden, dass die Regelung des Patientenrechtegesetzes (PRG) in § 13 Abs. 3a SGB V für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich nicht anwendbar ist. Die Regelung des PRG sei für „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“ durch eine gesetzliche Ausnahmeregelung insgesamt nicht einschlägig.

Die ganz überwiegende Anzahl der Sozialgerichte, Landessozialgerichte und auch der 1. Senat des Bundessozialgerichts hatte die Ausnahmeregelung für Leistungen der medizinischen Rehabilitation bislang überwiegend so verstanden, dass diese nur für klassische Reha-Maßnahmen gelte.

Der 3. Senat des BSG (zuständig für Hilfsmittel) hat jedoch entschieden, dass von dieser Ausnahme ebenfalls Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich umfasst seien. Der Behinderungsausgleich durch Hilfsmittel sei eine auf medizinische Rehabilitation gerichtete Leistung. Damit gelte für das Verfahren das SGB 9 (in der Neufassung des sog. Bundesteilhabegesetzes) und nicht das Patientenrechtegesetz.

Diese Ausnahme gelte jedoch nur bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich und nicht bei therapeutischen Hilfsmitteln, wo das Patientenrechtegesetz weiterhin anwendbar bleibt.

Für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich gilt nunmehr eine abweichende Fristenregelung nach § 18 SGB IX. Wie beim Patientenrechtegesetz besteht die Möglichkeit des Eintritts einer Genehmigungsfiktion. Die Bearbeitungsfrist beträgt jedoch nicht 3 bzw. 5 Wochen, sondern 2 Monate.

Fazit: Dieses sehr unglückliche Urteil des BSG erleichtert die einheitliche Rechtsanwendung ganz und gar nicht. Insbesondere ist nunmehr offen, wie mit Hilfsmitteln mit Doppelfunktion (Behinderungsausgleich und therapeutische Funktion), wie zum Beispiel Therapierädern, zu verfahren ist.

In 2 Urteilen hat das LSG BW entschieden, dass 2 an MS erkrankte Versicherte mit dem Fußheber-System Bioness L300 versorgt werden müssen. Diese könnten nicht auf mechanische Fußheberorthesen verwiesen werden.

Das LSG hat dabei betont, dass das Bioness L300 System dem Behinderungsausgleich und nicht dem Einsatz im Rahmen der ärztlichen Therapie diene. Für Hilfsmittel, welche im Rahmen des Behinderungsausgleiches eingesetzt werden, sei eine positive Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht erforderlich. Ein solcher Methodennachweis durch den GBA sei nur bei solchen Hilfsmitteln erforderlich, welche im Rahmen einer Therapie eingesetzt würden.

Da das Fußhebersystem keine Auswirkung auf die Grunderkrankung (MS) habe, sondern sich lediglich positiv im Hinblick auf Sekundärerkrankungen (wie Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Kontrakturen) auswirke, steht der Behinderungsausgleich im Vordergrund. Nach den Grundsätzen des unmittelbaren Behinderungsausgleiches haben die Leistungen der GKV hier dem Stand der Medizintechnik zu entsprechen.

In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt. Die beklagte Krankenkasse hat jedoch Revision beim Bundessozialgericht beantragt (LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.6.2018, AZ: L 4 KR 531/17; L 11 KR 1996/17).

Nachdem bislang zunächst der 1. Richtersenat des BSG zu Fragestellungen rund um das Patientenrechtegesetz ausgesprochen versichertenfreundlich entschieden hatte, stellt nunmehr der 3. Senat des BSG die bereits als gesichert geglaubte Rechtsprechung auf den Kopf. So entschied der 3. (für Hilfsmittel zuständige) Senat nach Maßgabe des mittlerweile veröffentlichten Terminsberichtes vom 15.3.2018 (AZ: B 3 KR 4/16 R), dass die Regelungen über die Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich nicht anwendbar seien. Hierbei handele es sich  – nach dem 3. Senat des BSG – um Leistungen der medizinischen Rehabilitation, für welche gemäß § 13 Abs. 3a S.9 SGB V nicht die Fristenregelung nach dem SGB 5, sondern nach dem SGB 9 anzuwenden sei.

Eine ähnlich weitreichende Genehmigungsfiktion besteht im SGB 9 jedoch nicht, was zu einer Benachteiligung von behinderten Versicherten führt. Bei therapeutischen Hilfsmitteln gelte der Verweis in das SGB 9 jedoch nicht, sodass hier nach wie vor die Regeln des Patientenrechtegesetzes Anwendung finden, so der 3. Senat des BSG.

Sofern die einzelnen Senate innerhalb des Bundessozialgerichtes unterschiedliche Rechtsauffassungen vertreten, muss eigentlich der Große Senat des Bundessozialgerichtes angerufen werden. Dieser entscheidet, wenn in einer Rechtsfrage ein Senat von der Entscheidung eines anderen Senats abweichen will. Der Große Senat besteht aus dem Präsidenten und je einem Berufsrichter der Senate, in denen der Präsident nicht den Vorsitz führt. Dazu kommen mindestens sechs ehrenamtliche Richter.

Es bleibt zu hoffen, dass auf diesem Wege eine sinnvolle Lösung auch im Sinne der behinderten Versicherten gefunden wird.

Auch mit dem HHVG bleiben wirtschaftliche Aufzahlungen legal. Dieses Recht bestand nach der alten Rechtslage ausdrücklich gemäß § 33 Abs. 1 S. 5 SGB V. Nach der neuen Rechtslage besteht dieses Recht nach wie vor ausdrücklich gemäß § 33 Abs. 1 S. 6 SGB V (es ist lediglich ein Satz eingeschoben worden).

Da insbesondere bei Ausschreibungen nicht kostendeckende Ausschreibungspreise mit einer exzessiven Aufzahlungspraxis kompensiert wurden, besteht jedoch nach dem Grundcharakter der Neuregelungen im HHVG eine grundsätzliche Skepsis gegenüber wirtschaftlichen Aufzahlungen.

Mit dem HHVG wurde neu eingeführt, dass Leistungserbringer Versicherte über die im Einzelfall richtige Hilfsmittelversorgung zu beraten und dies schriftlich mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren haben.

Wird eine wirtschaftliche Aufzahlung für ein Hilfsmittel vereinbart, so ist der Versicherte über diese Mehrleistung (über das Maß des Notwendigen hinaus) ebenfalls zu beraten und der Vorgang mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren. Im Fall einer wirtschaftlichen Aufzahlung gilt also eine doppelte Beratungs- und Dokumentationspflicht (Kassenleistung + Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus).

Bei regulären Kassenleistungen (keine Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus) darf keine wirtschaftliche Aufzahlung genommen werden. Wird dies dennoch getan, besteht angesichts der Dokumentations- und Vorlagepflicht und der durch die Kassen durchzuführenden Auffälligkeits- und Stichproben, ein realistisches Risiko von Rückzahlungen der Aufzahlungen an die Versicherten sowie der Zahlung von Vertragsstrafen an die Kassen. Bei schweren Verstößen sollen die Kassen Rückmeldung an die PQ-Stelle geben, welche die PQ einschränken, aussetzen oder aufheben kann.

Wichtig ist zukünftig eine belastbare Abgrenzung von eindeutigen Kassenleistungen und eindeutigen aufzahlungsfähigen Mehrleistungen. Unzulässig ist das Aufbessern von unwirtschaftlichen Vertragspreisen oder gekürzten Kostenvoranschlägen, ohne dass eine greifbare Mehrleistung gegenüber der Vertragsleistung besteht.

Nach abschließender Beratung wurde das HHVG (Gesetz zur Stärkung der Heil-und Hilfsmittelversorgung) am 16.2.2017 im Bundestag beschlossen. Die neuen Regeln treten teilweise schon ab März 2017 in Kraft.

Die wesentlichen Neuregelungen in Kürze:

Hilfsmittelberater

Die Hinzuziehung von externen Hilfsmittelberatern ist zukünftig nicht mehr zulässig. Die Entscheidung über die Bewilligung eines Hilfsmittels ist durch eigenes weisungsgebundene Personal der GKV, gegebenenfalls unter Beiziehung des MDK, durchzuführen.

Hilfsmittelausschreibungen

Die Krankenkassen sollen künftig bei Ausschreibungsverträgen zur Hilfsmittelversorgung zusätzlich zum Preis Kriterien wie Qualität, technischer Wert, Zweckmäßigkeit, Zugänglichkeit der Leistung, Organisation, Qualifikation und Erfahrung des beauftragten Personals, Kundendienst, technische Hilfe, Lieferbedingungen sowie Betriebs- und Lebenszykluskosten heranziehen. Dabei soll den Versicherten die Wahlmöglichkeit zwischen verschiedenen mehrkostenfreien Hilfsmitteln eingeräumt werden. Qualitätskriterien aus dem Hilfsmittelverzeichnis sind bei Ausschreibung zwingend zu beachten. Qualitätskriterien bei Ausschreibungen dürfen 50 % nicht unterschreiten.

Beratung- und Dokumentationspflichten

Die Leistungserbringer haben die Versicherten dahingehend zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Sachleistungen innerhalb des Sachleistungssystems für sie geeignet und medizinisch notwendig sind. Die Beratung ist schriftlich zu dokumentieren und durch den Versicherten zu bestätigen. Die Leistungserbringer werden verpflichtet, bei der Abrechnung mit den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten vereinbarten Mehrkosten anzugeben.

Stichproben

Die Krankenkassen sollen künftig die Hilfsmittelversorgungsverträge hinsichtlich der Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch die Leistungserbringer mittels Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen überwachen. Hierzu sollen die Leistungserbringer die erforderlichen Informationen zur Verfügung stellen.

PQ Stellen

Zur Stärkung der Strukturqualität sollen Begutachtung, Akkreditierung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen, die sich alle fünf Jahre einem Akkreditierungsverfahren und im Akkreditierungszeitraum regelmäßigen Überwachungsaudits unterziehen sollen, künftig durch die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) erfolgen.

Sehhilfen

Ein Anspruch auf Sehhilfen wird bei Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien wieder eingeführt.

Hilfsmittelverzeichnis

Zum Antragsverfahren eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis gehört zukünftig die Prüfung, ob ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Untersuchung und Behandlungsmethode (NUB) eingesetzt werden soll. Wird dies bejaht, wird unmittelbar ein Bewertungsverfahren zur therapeutischen Wirksamkeit eingeleitet.

Nach dem Bundestag hat am 16.12.2016 auch der Bundesrat das Bundesteilhabegesetz gebilligt. Damit können einige gesetzliche Neuregelungen bereits zum 1.1.2017 in kraft treten. Im BTHG sollen die Ziele der UN-Behindertenrechtskonvention umgesetzt und damit Leistungen für Menschen mit Behinderung neu und umfassend geregelt werden. Teilhabe und Selbstbestimmung behinderter Menschen sollen gestärkt, insbesondere soll die Eingliederungshilfe schrittweise aus dem Fürsorgesystem der Sozialhilfe herausgelöst werden. Bei Leistungen der Eingliederungshilfe sollen Schwerbehinderte deutlich mehr Vermögen behalten dürfen als heute. Der gegenwärtige Freibetrag von 2.600 € soll zunächst auf 25.000 € erhöht werden, ab 2020 sodann auf bis zu 50.000 €. Partnereinkommen sollen zudem ab 2020 nicht mehr angerechnet werden. Damit soll die Verarmungstendenz behinderter Menschen trotz Arbeitseinkommens deutlich begrenzt werden.

Die weitverbreitete Verwaltungspraxis der Krankenkassen, eine nach Fristversäumnis gemäß § 13 Abs. 3a SGB V entstandene Genehmigungsfiktion mittels eines sog. Rücknahmebescheides wieder aufzuheben, hat das bayerische LSG als unzulässig eingestuft. Die beklagte Krankenkasse hatte versucht, die Rücknahme der Genehmigungsfiktion damit zu begründen, dass ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt gemäß § 45 SGB X zurückgenommen werden könne. Die Rechtswidrigkeit der Genehmigungsfiktion ergebe sich daraus, dass ein Anspruch auf die begehrte Versorgung rechtlich nicht bestehe. Das LSG stellte jedoch klar, dass die Genehmigungsfiktion auch bei einem Widerspruch mit dem Leistungsrecht der Krankenversicherung nicht als rechtswidrig eingestuft werden könne, sondern diese als gesetzliche Rechtsfolge der Fristversäumnis als rechtmäßiger Verwaltungsakt einzustufen sei. Damit sei eine Rücknahme gemäß § 45 SGB X nicht möglich (LSG Bayern, Urteil vom 28.06.2016 – Az. L 5 KR 323/14)

Mit Urteil vom 20.5.2016 hat das SG Speyer entschieden, dass ein Paraplegiker einen Anspruch auf eine sog. ReWalk Orthese haben kann. Bei der ReWalk Orthese handelt es sich um eine motorbetriebene computergesteuerte Exoskelett Orthese, die es Menschen mit einer Rückenmarksverletzung mittels einer Bewegungstechnologie für Hüfte und Knie ermöglicht, aufrecht zu stehen und zu gehen.

Unter Bezugnahme auf die ständige Rechtsprechung des BSG hat das SG Speyer die ReWalk Orthese als ein Hilfsmittel des unmittelbaren Behinderungsausgleich eingestuft, da es die verloren gegangenen Körperfunktionen des betroffenen Paraplegikers unmittelbar wiederherstelle und nicht lediglich Folgen der Behinderung ausgleiche. Hilfsmittel des unmittelbaren Behinderungsausgleiches müssten das von der Behinderung betroffene Körperteil nicht rekonstruieren oder die von der Behinderung betroffene Körperfunktion vollständig ersetzen, sondern es genüge, wenn es einen Ausgleich für den entsprechenden Funktionsverlust bringe.

Unter Zugrundelegung dieses Maßstabes ziele eine ReWalk Orthese auf die Wiederherstellung der ausgefallenen Funktion des Stütz- und Bewegungsapparates, insbesondere hinsichtlich der Fähigkeit zu gehen, zu stehen, sich hinzusetzen und wieder aufzustehen. Damit würden zwar anders als bei einer Beinprothese nicht fehlende Körperteile ersetzt, aber es werde die ausgefallene Funktion der beteiligten Körperteile möglichst weitgehend wiederhergestellt (Az. S 19 KR 350/15).

Mit Entscheidung vom 1.12.2016 hat der BGH entschieden, dass es Anbietern von Hilfsmitteln erlaubt ist, gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen auf die Zuzahlung zu verzichten. In dem zugrundeliegenden Rechtsstreit hatte die Wettbewerbszentrale einen Onlineversandhandel auf Unterlassung des Zuzahlungsverzichts in Anspruch genommen. Der Versandhandel hatte insbesondere Produkte zur Behandlung von Diabetes online ohne Einzug der gesetzlichen Zuzahlung vertrieben und dies entsprechend beworben. Die Wettbewerbszentrale und Klägerin sah in dieser Praxis ein Verstoß gegen die Zuzahlungspflicht und gegen das Heilmittelwerbegesetz. Noch in der Berufungsinstanz hatte die Wettbewerbszentrale Erfolg, das OLG Stuttgart gab der Berufung statt. Der BGH war in der Revision der Auffassung, dass die Leistungserbringer -und nicht die Krankenkassen- Gläubiger des Zuzahlungsanspruches sind. Diese könnten auf ihren Anspruch wirksam verzichten.

In einer aktuellen Entscheidung vom 16.6.2016, Az. I ZR 46/15, hat der BGH seine bisherige Rechtsprechung zu Meisterpräsenz und ärztlichem Weisungsrecht weiter gefestigt. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde:

Das beklagte Sanitätshaus nutzte einen Raum in einer Facharztpraxis zur Abgabe von orthopädietechnischen Leistungen und Sanitätshausleistungen, ohne dabei eine Überwachung durch einen Betriebsleiter sicher zu stellen. Innerhalb der Facharztpraxis befanden sich ferner Schilder, welche auf den Raum des Sanitätshauses hinwiesen. Das klagende Sanitätshaus bemängelte daher die Verletzung der Pflicht zur Meisterpräsenz sowie von ärztlichem Berufsrecht.

In der Beschilderung innerhalb der Facharztpraxis erkannte der BGH eine unerlaubte Zuweisung, da die Wahlfreiheit eines Patienten schon dann beeinträchtigt sei, wenn der Arzt diesen von sich aus einen bestimmten Erbringer gesundheitlicher Leistungen nahelegt oder auch nur empfiehlt. Ein Arzt, der in seiner Praxis einen Raum für die Tätigkeit eines Orthopädietechniker bereithält und Schilder duldet, die den Weg dort hinweisen, spricht damit gegenüber seinen Patienten eine entsprechende unzulässige Empfehlung aus.

Zur Meisterpräsenz führte der BGH aus, dass es nicht ausreiche, wenn ein Meister eine Vielzahl von Betrieben oder weit voneinander entfernt liegende Betriebe zu betreuen hat und nur ganz gelegentlich in dem fraglichen Betrieb oder sogar überhaupt nicht zur Verfügung steht. Wichtig sei, dass der Betriebsleiter innerhalb weniger Minuten vor Ort sein kann.