Aktuelles

Mit Wirkung zum 01. April 2012 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Hilfsmittelrichtlinien neu gefasst. Im Wesentlichen wurden gesetzliche Änderungen und Wertungen der Sozialgerichtsbarkeit eingearbeitet. Hier ein kurzer Überblick über die neuen Regelungen:

Zielrichtungen der Hilfsmittelversorgung

Bekanntermaßen können Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dieser Katalog wurde um präventive Zielsetzungen erweitert. Hilfsmittel können ebenfalls verordnet werden, sofern sie erforderlich sind, um

a)      eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

b)      einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,

c)      Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,

d)      Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Diese „neuen“ Zielsetzungen sind seit geraumer Zeit in § 23 Abs. 1 SGB V niedergelegt. Die Erweiterung des Kataloges in § 3 der Hilfsmittelrichtlinien dient daher lediglich der Klarstellung.

Ebenfalls neu ist der klarstellende Hinweis auf die die in § 26 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele, welche bei der Hilfsmittelversorgung zu beachten sind. Hiernach ist es im Rahmen der Hilfsmittelversorgung beachtlich, wenn diese geeignet ist,

a)      Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten

b)      Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie

c)      den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern.

Erweiterung der GKV Anfangszuständigkeit

Weiterhin wurde die formelle Zuständigkeit der Krankenversicherung in Abgrenzung zu anderen Sozialversicherungsträgern geöffnet. Nach den  Hilfsmittelrichtlinien in der Fassung aus dem Jahr 2008 konnten Hilfsmittel nicht zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn es sich um Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, um Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung, um Leistungen der Pflegeversicherung sowie um Leistungen, die im Rahmen der stationären Pflege durch den Träger der Pflegeeinrichtung vorzuhalten sind, handelte.

Dieser Ausschlusskatalog ist auf zwei Anwendungsbereiche reduziert worden. Die Krankenkasse ist nun lediglich für solche Leistungen unzuständig, die der gesetzlichen Unfallversicherung obliegen oder nach dem Bundesversorgungsgesetz entstehen.

Hintergrund dieser Zuständigkeitsöffnung der Krankenkassen dürfte die Erkenntnis sein, dass sich die Lebensbereiche Arbeitsleben, Leben in der Gemeinschaft, Verrentung und Pflege von dem Begriff der Krankheit oder dem Begriff der Behinderung nicht isoliert betrachten lassen. Z. B. betreffen Hilfsmittel, welche am Arbeitsplatz erforderlich sind, regelmäßig auch die Versorgung im privaten Bereich. In der Zukunft wird es die GKV schwieriger haben, sich zu Lasten eines anderen Rehabilitationsträgers für unzuständig zu erklären. Die Ausgangszuständigkeit der Krankenkasse wurde auf diesem Wege verstärkt.

Hilfsmittelverzeichnis keine Ausschlussliste

Seit langem wiederholen die Sozialgerichte, dass das gesetzliche Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend ist. Ein entsprechender Hinweis findet sich nunmehr auch in den Hilfsmittelrichtlinien. Das vielzitierte Argument der Krankenkassen, dass das Hilfsmittelverzeichnis für diese jedoch verbindlich sei, dürfte sich nunmehr erledigt haben.

Wahlrecht der Versicherten

Auch die bereits gesetzlich verbrieften Wahlrechte der Versicherten in § 33 Abs. 1 S.5 SGB V und § 9 SGB IX finden sich in den neuen Hilfsmittelrichtlinien wieder. Versicherte haben bei mehreren gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln die Wahl. Wünschen der Versicherten soll entsprochen werden, soweit diese angemessen sind. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Anpassung bei Hörhilfen

Im Bereich der Hörhilfen ist die Richtlinie an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und an die Versorgungspraxis angepasst worden.

Die Rechte von Patienten sollen erstmalig in einem einheitlichen Gesetz gebündelt und gestärkt werden. Die Eckpunkte der geplanten Regelung, welche nach dem derzeitigen Planungsstand zum 1. Januar 2013 in Kraft treten soll, sind nunmehr im Referentenentwurf festgehalten. Einige der geplanten Regelungen wollen wir einmal vorstellen:

Der Behandlungsvertrag

Der Behandlungsvertrag soll als eigene zivilrechtliche Vertragsform gesetzlich erfasst werden. Er besteht zwischen einem Behandelndem und einem Patienten. Behandelnde können neben Ärzten und Psychotherapeuten ebenfalls Hebammen, Masseure, Ergotherapeuten, Heilpraktiker und andere sein. Ausdrücklich nicht Behandelnde sollen Apotheker sein, welche kraft ihrer Ausbildung nicht zur Behandlung von Patienten befugt sind.

Es schließt sich unmittelbar die Frage an, ob auch Leistungserbringer für Hilfsmittel Behandelnde im Sinne eines Behandlungsvertrages sein können. Dies bleibt nach dem Referentenentwurf zunächst einmal offen.

Sofern man die Hilfsmittelabgabe unter den Behandlungsvertrag fassen möchte, wäre nach der gesetzlichen Formulierung der Patient zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Das Sachleistungsprinzip der GKV würde an dieser Stelle im Sinne einer hilfsweisen Vergütungsverpflichtung des Patienten modifiziert.

Andere Regelungen aus dem Behandlungsvertrag sind auf der Seite des Behandelnden Informationspflichten, Aufklärungspflichten, Dokumentationspflichten sowie auf der Seite des Patienten das Recht zur Einsichtnahme in die Patientenakte und Regelungen zur Beweislast bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern.

Genehmigungsfiktionen bei GKV

Nach dem neuen § 13 Abs. 3a SGB V sollen Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über eine Antragstellung entscheiden. Wird der Medizinische Dienst eingeschaltet, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Kann die Krankenkasse eine Entscheidung in dieser Zeit nicht herbeiführen, muss sie dies dem Leistungsberechtigtem unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen. Unterlässt die Krankenkasse eine solche Mitteilung, kann der Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist setzen und sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse ist in diesem Fall zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet.

Das Sozialgericht Oldenburg hat mit Urteil vom 01.06.2011 (Az. S 61 KR 354/09) entschieden, dass es sich bei Orthesenschuhen für Kinder um Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Es ist dabei jedoch ein Eigenanteil in Höhe von 45,00 EUR in Abzug zu bringen, da Orthesenschuhe nicht nur dem Ausgleich einer Behinderung, sondern zugleich als Bekleidung dienen.

Das Sozialgericht Hamburg hat mit Urteil vom 18.02.2011 (Az. S 48 KR 735/08) entschieden, dass sterile Einweghandschuhe Hilfsmittel sein können, welche den Erfolg der Krankenbehandlung sichern sollen. Im konkreten Fall benötigte der Kläger die sterilen Einweghandschuhe, da mehrfach täglich bronchiale Absaugungen erforderlich waren, für welche regelmäßig sterile Behandlungsmaterialien notwendig sind.