Allgemein

Bekannterweise haben die Krankenkassen bei Zweifeln an der medizinischen Erforderlichkeit eines Hilfsmittels oder einer Reha-Maßnahme den medizinischen Dienst der Krankenkassen – kurz: MDK – einzuschalten. Wie nunmehr bekannt wurde, lehnte der MDK im Jahr 2012 sage und schreibe 37 % der Versorgungsanträge mit medizinischen Hilfsmitteln und sogar 39 % der Anträge zu Reha-Maßnahmen ab.

Sicher mag es immer wieder – teilweise berechtigte – Diskussionen über Art und Ausführung eines Hilfsmittels geben. Dennoch können verweigerte Hilfsmittel bei schwer kranken oder behinderten Menschen zu extremen persönlichen Härten führen. Angesichts der Tatsache, dass wohl niemand freiwillig und ohne medizinische Notwendigkeit die Versorgung mit einer Prothese oder einem Hörgerät verlangen wird, können diese Zahlen nur als schockierend bewertet werden.

Mit dem Gesetz zur Förderung der Prävention wurden vom Bundestag auch Regelungen zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen beschlossen. So wird ein umfassendes Verbot der Bestechlichkeit und Bestechung von Leistungserbringern (Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser, Hilfsmittel- und Heilmittelanbieter und deren Angestellte oder Beauftragte) vorgesehen, das sich auf alle Leistungsbereiche in der gesetzlichen Krankenversicherung erstreckt. Außerdem wird ein an den Bestechungsdelikten des Strafgesetzbuches (StGB) angelehnter Straftatbestand eingefügt, der an dieses Verbot anknüpft. Demnach werden insbesondere Verstöße gegen die sozialversicherungs­rechtlichen Verbote der Patientenzuweisung oder Ver­sorgungsbeteiligung gegen Entgelt unter Strafe gestellt, sofern es sich nicht nur um geringwertige Zuwendungen handelt. Weiterentwickelt werden auch die Regelungen für die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei den Kassen­ärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen. Sie müssen besser zusammenarbeiten, die Berichte, die regelmäßig vorgelegt werden müssen, werden vereinheitlicht.

Die zweite Befassung des Bundesrates ist für den 20. September 2013 vorgesehen. Das Gesetz bedarf zwar nicht der Zustimmung des Bundesrates, jedoch noch der förmlichen Verkündung, welche bislang nicht erfolgt ist. Quelle: BMG

Die gängige Praxis der Krankenkassen, zur Überprüfung von Leistungsanträgen freie Gutachterdienste einzuschalten, ist nach Auffassung des Landgerichtes Halle wettbewerbswidrig und löst entsprechende Unterlassungsansprüche der Leistungserbringer gegenüber der Beraterfirma aus. Die Überprüfung der Leistungsanträge falle in die Zuständigkeit der Krankenkasse oder des MDK (§ 275 SGB V), so dass die Kürzung oder (vorgeschlagene) Änderung der Leistungsanträge als Eingriff in den „eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb“ rechtswidrig sei. Es bleibt abzuwarten, ob sich diese Einzelfallentscheidung in der Rechtsprechung durchsetzt (LG Halle (Saale) – 4 O 127/13 – Urteil v. 9.07.2013).

Leistungskürzungen dürfen im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten nur dann erfolgen, wenn das gesetzliche Verfahren formell eingehalten wird. Auch hier gilt wieder § 275 SGB V: Die Krankenkasse hat bei Zweifeln an der medizinischen Erforderlichkeit eines Hilfsmittels den Medizinischen Dienst einzuschalten. Sonstige Gutachterdienste dürfen -allenfalls- mit Einwilligung des Versicherten eingeschaltet werden. Bereits das Bundesversicherungsamt hat darauf hingewiesen, dass die Einschaltung von privaten Gutachterdiensten im wohlverstandenen Interesse der betroffenen Versicherten liegen muss und deren Rechte nicht beeinträchtigt werden dürfen.

Der Bundesgerichtshof hat am 17.07.2013 entschieden, dass es weder irreführend ist noch einen Verstoß gegen den Grundsatz der Meisterpräsenz nach der Handwerksordnung darstellt, wenn der Meister in einem Hörgeräteakustik-Unternehmen nicht ständig anwesend, sondern noch für einen zweiten Betrieb in einer benachbarten Stadt zuständig ist. Der BGH hat sowohl eine Irreführung der Verbraucher als auch einen Verstoßes gegen die Handwerksordnung verneint.
Eine Irreführung scheidet – so der Bundesgerichtshof – im Streitfall aus: Zwar vermittelt ein Unternehmen, das eine Dienstleistung anbietet, dem Verbraucher grundsätzlich den Eindruck, dass die Dienstleistungen in seinem Geschäftslokal während der Geschäftszeiten für Kunden unmittelbar erbracht werden können. Verbraucher werden jedoch nicht irregeführt, wenn die durch einen Meister vorzunehmenden Untersuchungen im Betrieb erkennbar nur nach Terminabsprache angeboten werden.
Auch einen Verstoß gegen die Bestimmungen der Handwerksordnung hat der Bundesgerichtshof verneint. Allerdings ist bei Gesundheitshandwerken, von engen Ausnahmefällen abgesehen, für eine Betriebsstätte ständige Meisterpräsenz zu verlangen. Daraus folgt aber nicht, dass der Betreiber eines Hörgeräteakustik-Unternehmens sein Ladenlokal nicht offenhalten darf, wenn der Meister im Geschäftslokal nicht anwesend ist. In dieser Zeit können etwa Termine mit ins Ladenlokal kommenden Kunden vereinbart, Ersatz- und Verschleißteile wie etwa Batterien für Hörgeräte abgegeben und ähnliche Leistungen erbracht werden, die keine Anwesenheit eines Meisters erfordern. Unzulässig wäre es zwar, wenn ein Meister nur ganz gelegentlich in dem Betrieb zur Verfügung stünde, etwa weil er eine Vielzahl von Betrieben oder weit voneinander entfernt liegende Betriebe zu betreuen hätte. Ausreichend sei es hingegen, wenn ein Hörgeräteakustik-Meister jeden Tag zur Hälfte zwei verschiedenen Betrieben tätig und dort ohne weiteres erreichbar ist (BGH, Urteil vom 17. Juli 2013 – I ZR 222/11).

Mit einer aktuellen Entscheidung hat das BSG klargestellt, dass erwachsene Versicherte keinen Anspruch auf die Versorgung mit einer Sportprothese neben einer bereits vorhandenen Hauptprothese und Badeprothese haben. Die Sportprothese diene nur der sportlichen Betätigung in der Freizeit und damit werde ein Versorgungsziel verfolgt, für das die Krankenkassen nicht aufzukommen haben. Die Ermöglichung sportlicher Aktivitäten falle grundsätzlich nur dann in die Leistungspflicht der GKV bei der Hilfsmittelversorgung, wenn es dabei zugleich um die Gewährleistung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens gehe. Dies könne die Teilnahme am Sportunterricht bei bestehender Schulpflicht oder die Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger sein,- nicht jedoch der Wunsch eines Erwachsenen im Rahmen des Vereinssports Badminton zu spielen (BSG Urteil vom 21.3.2013, AZ. B 3 KR 3/12 R).

Bekanntermaßen haben gesetzliche Krankenkassen das Recht, die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln im Wege der Ausschreibung sicher zu stellen. In solch einem Fall ist lediglich ein Lieferant berechtigt und verpflichtet, die Versorgung durchzuführen. Da sich im vorgeschalteten Vergabeverfahren letztlich immer das wirtschaftlichste – sprich billigste – Angebot durchsetzt, bleibt zuweilen die Versorgungsqualität der Hilfsmittel auf der Strecke. Was aber, wenn die Ausschreibungsware, man denke z. B. an Inkontinenzwindeln, nicht die ausreichende Qualität hat? Hierzu hat das LSG Potsdam eine beachtenswerte Entscheidung getroffen. Denn hiernach sind inkontinente Versicherte nicht verpflichtet, sich mit mangelhaften Windeln eines Ausschreibungsgewinners versorgen zu lassen. Die Krankenkasse werde mit mangelhaften Hilfsmitteln ihrem Versorgungsauftrag nicht gerecht. Entscheidend ist auch im Rahmen einer Ausschreibung, dass die Krankenkasse mit den Produkten ihres Vertragspartners eine medizinisch ausreichende Versorgung sicherstelle. Wenn ein solches Versorgungsniveau mit Ausschreibungsware nicht erreicht werde, können Versicherte die Übernahme bzw. Erstattung der Mehrkosten für mangelfreie Windeln verlangen und sich über andere Leistungserbringer versorgen lassen (LSG BBR Urteil vom 15.11.2012 AZ. L 1 KR 263/11).