Cannabis-Therapie

Medizinalcannabis als Kassenleistung

Seit Inkrafttreten des „Cannabisgesetzes“ im März 2017 besteht für Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung gegenüber den gesetzlichen Krankenversicherungen ein Versorgungsanspruch auf Medizinalcannabis. Anders als im Bereich der übrigen oder herkömmlichen Arzneimittelversorgung, kann der Arzt jedoch nicht einfach eine Verordnung ausstellen, welche bei der Apotheke vorgelegt werden kann. Mit der erstmaligen Verordnung ist ein Antrag zu stellen, über den durch die Krankenkasse entschieden wird. Gemäß § 31 Abs. 6 SGB V sollen entsprechende Anträge von Versicherten, bei denen bestimmte Eingangsvoraussetzungen vorliegen, nur in „begründeten Ausnahmefällen“ abgelehnt werden. Obwohl es sich somit um eine Regelleistung der GKV handelt, liegt die Bewilligungsquote nur bei etwa 60%.

Allein bei der Barmer sind im ersten Jahr nach Inkrafttreten des gesetzlichen Versorgungsanspruches über 6500 Leistungsanträge gestellt worden.

Das Genehmigungsverfahren bei Medizinalcannabis ist trotz recht eindeutiger rechtlicher Regelungen fehleranfällig. Die Massenverwaltung der GKV führt im Kosteninteresse häufig zu Fehlentscheidungen. Denn anders als beim Arztbesuch oder bei der normalen Arzneimittelversorgung in der Apotheke haben die Krankenkassen beim Antragsverfahren bei Medizinalcannabis eine echte Interventionsmöglichkeit.

Steht mir Medizinalcannabis zu?

Der Versorgungsanspruch ergibt es aus § 31 Abs. 6 SGB V. Hiernach haben gesetzlich Versicherte mit einer „schwerwiegenden Erkrankung“ Anspruch auf Medizinalcannabis, wenn eine allgemein anerkannte Therapiemethode entweder nicht zur Verfügung steht oder eine solche anerkannte Therapiemethode grundsätzlich zwar möglich ist, diese jedoch unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen nicht zur Anwendung kommen kann.

Schwerwiegende Erkrankung

Nach gesicherter Rechtsprechung liegt eine schwerwiegende Erkrankung zumindest immer dann vor, wenn eine Krankheit entweder lebensbedrohlich ist, oder aber die Schwere der bestehenden Gesundheitsstörungen die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigt. Letzteres ist dann der Fall, wenn sich das Krankheitsbild aufgrund der Schwere vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt. Beispielsweise ist eine MS Erkrankung als schwerwiegende Erkrankung anerkannt, ein Reizdarmsyndrom hingegen nicht.

Keine anerkannte Behandlungsalternative

Das Fehlen einer Standardtherapie führt bei einer schwerwiegenden Erkrankung unmittelbar zu einem Versorgungsanspruch, sofern die weiteren Voraussetzungen vorliegen. Einer abgrenzenden Begründung des Arztes bedarf es hier nicht. Angesichts der Vielzahl von Standardtherapien dürfte der Anwendungsbereich dieser Regelung primär seltene Erkrankungen betreffen.

Standardtherapie mit starken Nebenwirkungen

Besteht eine anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung, kommt es auf eine Abwägung zwischen den zu erwartenden Nebenwirkungen der Standardtherapie einerseits und der Cannabistherapie andererseits an. Diese Abwägung erfolgt durch den Arzt, der eine im Einzelfall begründete Einschätzung abzugeben hat.

Positive Therapieprognose

Das gesetzliche Evidenzlevel hinsichtlich des zu erwartenden Therapieeffektes ist denkbar gering. Ausreichend ist es, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Kein „begründeter Ausnahmefall“

Liegen die oben beschriebenen Voraussetzungen vor, hat die Krankenkasse den Erstantrag positiv zu bescheiden. Das Gesetz macht hier bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen die Bewilligung zur Regel, von welcher nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden darf. In welchen Konstellationen eine solche begründete Ausnahme vorliegt, sagt die gesetzliche Regelung in § 31 Abs. 6 SGB V nicht. Insoweit ist davon auszugehen, dass die Krankenkasse lediglich eine Schlüssigkeits- oder Vertretbarkeitsprüfung durchführen darf.

Was beinhaltet die Cannabistherapie?

Der Anspruch gemäß § 31 Abs. 6 SGB V richtet sich auf die Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und/oder auf die Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon. Das Cannabis und die Medikamente sind nach Vorlage einer ärztlichen Verordnung über (in der Regel) spezialisierte Apotheken zu beziehen.

Wie läuft das Antrags- und Verwaltungsverfahren ab? 

Gesetzliche Krankenkassen sind als Sozialversicherungsträger Körperschaften öffentlichen Rechts. Dies führt zu einigen zwingenden Förmlichkeiten, welche zu beachten sind.

Leistungsantrag

Da es sich bei Medizinalcannabis um eine Antragsleistung handelt, ist zu empfehlen, dass Ihr Arzt nicht unmittelbar eine Betäubungsmittelverordnung ausstellt. Es sollte vorab ein – natürlich am besten schriftlicher – Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Diesem Antrag sollte die begründete Einschätzung Ihres Arztes beigefügt werden. Die begründete Einschätzung Ihres Arztes sollte Angaben zur schwerwiegenden Erkrankung sowie zum Fehlen einer Behandlungsalternative bzw. zur Abwägung zwischen Behandlungsalternativen enthalten.

Leistungs- bzw. Ablehnungsbescheid

Die Krankenkasse entscheidet nach Eingang der Antragsunterlagen durch Verwaltungsakt. Ergeht ein Bewilligungsbescheid, kann der Arzt nunmehr ein Betäubungsmittelrezept ausstellen und es kann Medizinalcannabis über eine Apotheke bezogen werden.

Wird die Cannabistherapie durch die Kasse nicht befürwortet, ergeht ein in aller Regel schriftlicher Ablehnungsbescheid.

Widerspruchsverfahren

Gegen den Ablehnungsbescheid kann der Patient bzw. Versicherte Widerspruch einlegen. Der Widerspruch verhindert einerseits, dass die Ablehnung rechtskräftig wird. Andererseits ist die Krankenkasse nunmehr verpflichtet, die Richtigkeit der eigenen Entscheidung zu überprüfen. Diese Prüfung findet in einem zweistufigen Verfahren statt. Zunächst findet eine Kontrolle auf Sachbearbeiterebene statt. Bereits auf der Sachbearbeiterebene können Fehler in der eigenen Entscheidung anerkannt werden, so dass ein die Leistung bewilligender Abhilfebescheid ergeht. Aus diesem Grund ist es ratsam, den eigenen Widerspruch nachvollziehbar zu begründen.

Hält der Sachbearbeiter seine Entscheidung hingegen für richtig, gibt er den Vorgang an die Widerspruchsstelle bei der Krankenkasse ab. Die Widerspruchstelle bei der Krankenkasse ist ein mehrköpfiges Gremium, hier wird der Vorgang erneut geprüft.

In sehr seltenen Fällen wird durch die Widerspruchsstelle ein Abhilfebescheid erteilt. Im Normalfall wiederholt die Widerspruchstelle die Entscheidung der Sachbearbeiterebene und erlässt einen ablehnenden Widerspruchsbescheid.

Zuständigkeit der Sozialgerichtsbarkeit

Gegen Entscheidungen der Krankenkasse ist der Rechtsweg vor den Sozialgerichten eröffnet. Hier kann gegen einen ablehnenden Widerspruchsbescheid Klage eingereicht werden.

Einstweiliger Rechtsschutz

Das Widerspruchsverfahren bei den Krankenkassen kann sich über Monate, das Klageverfahren vor den Sozialgerichten über Jahre erstrecken. In dringenden Fällen kann daher parallel zum Widerspruchs- und/oder Klageverfahren vorläufiger Rechtsschutz im Rahmen einer einstweiligen Anordnung erlangt werden. Eine einstweilige Anordnung kann vor den Sozialgerichten innerhalb einiger Wochen erreicht werden. Prinzipiell ist der Antrag auf eine einstweilige Anordnung ab der ersten Leistungsablehnung zulässig.

Bearbeitungsfristen & Genehmigungsfiktion

Bei Leistungen von gesetzlichen Krankenversicherungen gelten sehr versichertenfreundliche Regelungen, welchen besondere Aufmerksamkeit geschuldet ist.

Im Antragsverfahren muss die Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen entscheiden. Wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet, verlängert sich die Bearbeitungsfrist auf 5 Wochen. Über die Einschaltung des MDK ist der Versicherte zu unterrichten. Kann eine Krankenkasse die Bearbeitungsfristen nicht einhalten, so hat sie dem Versicherten hierfür einen hinreichenden Grund schriftlich mitzuteilen. Unterbleibt eine solche Mitteilung vor Fristablauf, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Der Eintritt dieser „Genehmigungsfiktion“ hat die Rechtswirkung eines Bewilligungsbescheides. Der Krankenkasse sind hier in aller Regel sämtliche rechtlichen oder auch medizinischen Gegenargumente abgeschnitten.

Die gesetzliche Bearbeitungsfrist verkürzt sich sogar auf 3 (!) Tage, wenn die Cannabistherapie im Rahmen einer ambulanten Palliativversorgung stattfinden soll.

Genehmigungsfiktion: Sachleistung oder Kostenerstattung

Die Genehmigungsfiktion führt einerseits zu einem Anspruch auf Sachleistung, die beantragte Leistung kann unmittelbar von der Krankenkasse verlangt werden. Verweigert die Kasse trotz eingetretener Genehmigungsfiktion die (bestätigte) Bewilligung der Cannabistherapie, kann ohne Durchführung eines Widerspruchsverfahren unmittelbar vor den Sozialgerichten Klage eingereicht werden.

Andererseits können Versicherte nach Eintritt der Genehmigungsfiktion in Vorleistung treten und sodann Kostenerstattung für verauslagte und nachgewiesene Versorgungskosten verlangen. Bei Medizinalcannabis gilt dies jedoch ausdrücklich nur für den offiziellen Beschaffungsweg.

Bindet eine vorhandene Ausnahmegenehmigung nach § 3 Abs. 2 Betäubungsmittelgesetz?

Die Krankenkasse hat ein selbständiges und unabhängiges Prüf- und Verwaltungsverfahren durchzuführen. Dennoch hat eine bestehende Ausnahmeregelung nach dem BtMG starke Indizwirkung und sollte einem Antrag unbedingt beigefügt werden. Dies dürfte den Spielraum für die Annahme eines begründeten Ausnahmefalls deutlich verengen.

 

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