Medizinische Hilfsmittel – immer wieder Diskussionen mit der Kasse
Das Genehmigungsverfahren von medizinischen Hilfsmitteln, also bei Produkten von der Inkontinenzvorlage oder bis hin zum Elektrorollstuhl, ist oft langwierig und nervenzehrend. Die Massenverwaltung bei den Krankenkassen führt im Kosteninteresse häufig zu Fehlentscheidungen. Denn anders als beim Arztbesuch oder bei der Arzneimittelversorgung in der Apotheke haben die Krankenkassen beim Antragsverfahren für medizinische Hilfsmittel eine echte Interventionsmöglichkeit.
Rechtlicher Hintergrund hierfür ist, dass es sich bei der Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln um eine sogenannte Antragsleistung handelt, bei der die ärztliche Verordnung für die Krankenkasse nicht rechtlich bindend ist, sondern lediglich „Empfehlungscharakter“ hat, wie es das Bundessozialgericht formuliert. Dementsprechend sind bei den Krankenkassen zur Kostenkontrolle entsprechende Fachabteilungen errichtet worden, welche die Leistungsanträge ihrer Versicherten prüfen – und das leider nicht immer wohlwollend.
Was hat die Krankenkasse zu beachten?
Auf das richtige Hilfsmittel besteht ein eindeutiger Rechtsanspruch, und, anders als bei Arzneimitteln oder Krankengymnastik, unterliegt Ihr Arzt bei der Verordnung keinerlei Budgetbeschränkungen. Nach der gesetzlichen Vorgabe müssen Hilfsmittel einerseits zur Versorgung im Einzelfall erforderlich sein und haben dabei dem Stand der Medizintechnik zu entsprechen. Andererseits gilt das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot, wonach Leistungen über das Maß des Notwendigen hinaus nicht geleistet werden dürfen. Hiervon ausgehend ist die richtige Entscheidung nicht immer einfach zu treffen, zumal die Mitarbeiter der Krankenkassen die medizinischen Voraussetzungen selbst nur sehr eingeschränkt überprüfen können und dürfen. Für medizinische Fachfragen muss die Kasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) einholen.
Eigene Fehlerquellen ausschließen
Bereits vor der Antragstellung können einige typische Fehlerquellen ausgeschlossen werden, welche regelmäßig zu Ärger mit der Krankenkasse führen. Wichtig ist es zunächst, die Entscheidung der Kasse erst abzuwarten, bevor man sich ein Hilfsmittel selber anschafft und wirtschaftlich ins Risiko tritt. Bei teuren oder sehr speziellen Hilfsmitteln ist es hilfreich dem Leistungsantrag eine ausführlichere medizinische Begründung beizufügen, was dem Sachbearbeiter die Prüfung erleichtert.
Was ist bei einer Ablehnung zu tun?
Dass der Fehlerteufel im Rahmen von Massenverwaltungsverfahren gerne zuschlägt und damit Leistungsablehnungen oft zu Unrecht erfolgen, ist nicht weiter verwunderlich. Akzeptieren muss der Versicherte eine als ungerecht empfundene Leistungsablehnung jedoch nicht. Sofern eine Ablehnung nur mündlich erfolgt ist, sollte zunächst auf einen schriftlichen Bescheid gedrängt werden. Der Patient hat das Recht, binnen eines Monats Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse einzulegen. Fehlt es auf dem Ablehnungsbescheid an einer Belehrung über die möglichen Rechtsmittel, so verlängert sich diese Frist auf ein ganzes Jahr. Im Widerspruchsverfahren wird der Sachverhalt erneut geprüft und der Sachbearbeiter muss seine ablehnende Entscheidung vor dem Widerspruchausschuss rechtfertigen, wenn er an dieser festhalten will. Sofern im Widerspruchsverfahren kein positiver Abhilfebescheid sondern wiederum ein ablehnender Widerspruchsbescheid ergeht, kann Rechtsschutz vor den Sozialgerichten gesucht werden.
Wechsel der Kasse problemlos möglich
Die Mitgliedschaft in einer Krankenkasse ist keine Entscheidung des Schicksals. Zwar gelten für alle gesetzlichen Krankenkassen die gleichen rechtlichen Grundlagen, dennoch setzen die einzelnen Kassen ihre fachlichen Schwerpunkte sehr unterschiedlich und unterscheiden sich in der Art und Weise der Mitgliederbetreuung erheblich. Dies gilt auch für die Bewilligung von medizinischen Hilfsmitteln. Statt eines langjährigen Rechtsstreits kann ein Krankenkassenwechsel eine alternative Lösung bieten. Und dabei hat die neue (gesetzliche!) Krankenkasse in der Regel keine Möglichkeit, eine Neumitgliedschaft zu verweigern. Insbesondere Vorerkrankungen oder Behinderungen dürfen keine Rolle spielen.