Zahlreiche Krankenkassen haben zur Entschärfung der mit dem Patientenrechtegesetz eingeführten Fristenregelung (3 Wochen bzw. 5 Wochen bei Einschaltung des MDK) eine wirksame Lesart der Neuregelung für sich entdeckt: Da sich die Fristenregelung in der Regelung des § 13 SGB V zur Kostenerstattung befinde, sei das Fristversäumnis nur dann beachtlich, wenn der Versicherte sich die beantragte Leistung nach Fristablauf selbst beschaffe und von der Krankenkasse entsprechende Kostenerstattung verlange. Daneben räumen sich die Kassen ein vollumfängliches nachträgliches Prüfungsrecht der selbst beschafften Leistung ein.
Hiernach muss der Versicherte also in finanzielle Vorleistung gehen (bzw. hierzu zunächt einmal in der Lage sein) und trägt zudem das volle Irrtumsrisko der leistungsrechtlichen Beurteilung.
Diese Praxis halten wir für unzulässig. Neben der Möglichkeit der Kostenerstattung besteht die rechtlich selbständige Möglichkeit, eine Sachleistung nach Maßgabe der Genehmigungsfiktion zu verlangen. Ein nachträgliches Prüfungsrecht würde überdies den Anwendungsbereich der Fristenregelung komplett aushöhlen.
Auch das LSG NRW fand mit Beschluss vom 23.05.2014, AZ. L 5 KR 222/14 B ER, hierzu deutliche Worte:
„Die Rechtsauffassung der Beklagten, dass § 13 Abs. 3a SGB V den Anspruch auf eine Kostenerstattung beschränkt, wird vom Senat nicht geteilt. Nach dem klaren Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung.“ …
„Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Antragstellers wirksam verfügt und die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Nur auf diese Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen.“
