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BSG gibt Entwarnung – eine 500 m Grenze als Nahbereich für Rollstuhlfahrer gilt nicht

Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundessozialgericht ist die GKV im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches (Versorgung mit Rollstühlen und ähnlichen Mobilitätshilfen) nur verpflichtet, solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die zur Erschließung des sog. Nahbereiches dienen. Als Nahbereich wird der Umkreis definiert, innerhalb dessen ein gesunder Fußgänger üblicherweise seine Alltagsgeschäfte erledigt.

Mit zwei richtungsweisenden Entscheidungen (B 3 KR 7/10 R und B 3 KR 12/10 R) hat das Bundessozialgericht die Rechtsauffassung einiger Krankenkassen und des LSG NRW korrigiert, nach welcher dieser Nahbereich auf einen Radius von 500 m konkretisiert werden könne. Dies hätte bedeutet, dass sobald ein behinderter Mensch mit einem manuellen Rollstuhl die Strecke von -nur eben- 500 m überwinden könne, ihm darüber hinaus kein weiteres Hilfsmittel zur Erschließung des weiteren Nahbereiches zustehe.

Das Bundessozialbereich wollte sich jedoch auf eine exakte Entfernung nicht festlegen. Im Gegenteil hob es hervor, dass es Gehbehinderten möglich sein müsse, sich im Nahbereich schmerzfrei und ohne die Hilfe Dritter fortzubewegen. Weiter wurde erneut klar gestellt, dass ein Hand-Bike auch bei Erwachsenen ein zulässiges Hilfsmittel sein kann,  wenn mit einem Rollstuhl keine schmerzfreie Fortbewegung möglich ist oder das Hand-Bike eine therapeutische Behandlung unterstützt.

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Ist der Vertragsarzt Amtsträger? – BGH vertagt Entscheidung

 Die Frage, ob Vertragsärzte bei der Rezepterstellung rechtlich als Amtsträger oder Beauftragte der Krankenkassen gelten können, ist für die Hilfsmittelbranche von erheblicher Bedeutung. Denn wenn diese Frage nunmehr vom BGH bejaht werden sollte, würden Verstöße gegen das Zuwendungsverbot nach § 128 SGB V zugleich die Straftatbestände der Bestechung, Vorteilsgewährung oder der Bestechung im geschäftlichen Verkehr erfüllen. Isoliert betrachtet stellt § 128 SGB V keinen Straftatbestand dar, sondern kann lediglich zu Vertragsstrafe und Leistungsausschluss führen.

Der 3. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat diese Frage dem Großen Senat für Strafsachen vorgelegt, der für die Beantwortung grundsätzlicher Rechtsfragen dann zuständig ist, wenn dies zur Fortbildung des Rechts erforderlich ist.

Für die Entscheidung erheblich ist danach vorrangig, ob ein niedergelassener Vertragsarzt bei der Behandlung gesetzlich Versicherter – hier: Verordnung von Hilfsmitteln – als Amtsträger anzusehen ist mit der Folge, dass die Beteiligten ein Amtsdelikt (Vorteilsannahme bzw. -gewährung, Bestechlichkeit bzw. Bestechung, §§ 331 ff. StGB) begehen können. Ist dies zu verneinen, hängt der Ausgang der Revision davon ab, ob der Vertragsarzt Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen im Sinne des § 299 StGB ist. Höchstrichterliche Entscheidungen hierzu sind bisher nicht ergangen. Ihre Beantwortung hat über den vorliegenden Einzelfall hinaus erhebliche Auswirkungen auf die Strafverfolgungspraxis im weit verbreiteten Bereich des sog. Pharmamarketing sowie der Hilfsmittelbranche.

BGH 3 StR 458/10 – Beschluss vom 5. Mai 2011

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Therapiedreirad als Hilfsmittel der GKV – Terminsbericht zum Verfahren BSG B 3 KR 5/10 R vom 7.10.2010

Auch bei Erwachsenen kann ein Therapiedreirad prinzipiell ein Hilfsmittel der GKV sein. Das BSG bestätigte, dass das Therapiedreirad in dem zu entscheidenden Sachverhalt ein Hilfsmittel zur Sicherung der Krankenbehandlung sei. Das BSG verneinte zwar im vorliegenden Einzelfall, dass das Therapiedreirad zur Verhinderung einer drohenden Behinderung diene, schloss aber eine solche Fallkonstellation nicht grundsätzlich aus.

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500 m Grenze als Nahbereich bei der Rollstuhlversorgung?

In einem aus der Sicht behinderter Menschen sehr denkwürdigen Urteil hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westphalen am 24.06.2010, Az. L 16 KR 45/09, entschieden, dass der durch die GKV im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs (Rollstühle und ähnliche Mobilitätshilfen) zu mobilisierende Nahbereich auf einen Radius von 500 m konkretisiert werden könne. Dies bedeutet, dass wenn ein behinderter Mensch z. B. mit einem manuellen Rollstuhl die Strecke von 500 m überwinden könne, ihm darüber hinaus kein weiteres Hilfsmittel zur Erschließung des weiteren Nahbereiches zustehe. Das Bundessozialgericht hatte den von der GKV zu mobilisierenden Nahbereich bislang als denjenigen Bereich definiert, welcher ein gesunder Mensch üblicher Weise im Rahmen der Alltagsgeschäfte zu Fuß zurück lege, ohne sich dabei jedoch auf eine bestimmte Entfernung festzulegen. Diesen Bereich auf den Radius von 500 m ohne die Betrachtung der Umstände im Einzelfall zu beschränken, ist als schwerer Rückschlag im Recht der Rehabilitation zu bewerten. Zu begrüßen war in der Entscheidung des LSG Essen lediglich, dass das streitgegenständliche Speedy-Bike prinzipiell Gegenstand von Krankenversicherungsleistungen angesehen wurde. Die Revision beim Bundessozialgericht ist anhängig.

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Bundesgerichtshof verschärft Zuweisungsrecht

In zwei Entscheidungen vom 13.01.2011 (Az. I ZR 111/08, I ZR 112/08) hat der Bundesgerichtshof den Spielraum für die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Hilfsmittellieferanten erheblich eingeengt. Gegenstand der gerichtlichen Auseinandersetzung war § 34 Abs. 5 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä). Hiernach ist es Ärzten nicht gestattet, Patienten ohne hinreichenden Grund an bestimmte Apotheken, Geschäfte oder Anbieter von gesundheitlichen Leistungen zu verweisen.

Nach dem Bundesgerichtshof ist als Verweisung bereits die unverbindliche Empfehlung des Arztes, einen bestimmten Leistungserbringer aufzusuchen, anzusehen. Eine Verweisung liege immer dann vor, wenn der Arzt einen bestimmten Anbieter empfiehlt, ohne vom Patienten konkret darum gebeten worden zu sein. Eine Verweisung liege nur dann nicht vor, wenn der Patient aus Eigeninitiative den Arzt um eine Empfehlung bittet. Anderenfalls sei die Wahlfreiheit des selbstbestimmten Patienten beeinträchtigt.

Gemäß § 34 Abs. 5 MBO-Ä ist eine Verweisung nur dann nicht gestattet, wenn dies ohne hinreichenden Grund geschehe. Der BGH machte deutlich, dass es sich bei in langjähriger vertrauensvoller Zusammenarbeit gewonnenen guten Erfahrungen wie auch bei der allgemeinen hohen fachlichen Kompetenz eines Anbieters nicht um einen hinreichenden Grund für die Verweisung handele. Notwendig sei vielmehr, dass die speziellen Bedürfnisse eines einzelnen Patienten aus der Sicht des Arztes die Empfehlung eines speziellen Hilfsmittelanbieters erforderlich machen. Die Verweisung hat daher nach Ansicht des Bundesgerichtshofes die Ausnahme und die strikte Neutralität des Arztes der Regelfall zu bleiben.

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Wartungskosten für selbst beschafftes C-Leg GKV Leistung

Mit Urteil vom 10.03.2010, AZ. B 3 KR 1/09 R, entschied das BSG, dass Wartungskosten für eine C-Leg Prothese auch dann zur Versorgungsspektrum der GKV gehören kann, wenn die Prothese auf eigene Kosten angeschafft worden ist. Gegenüber der C-Leg Rechtsprechung aus dem Jahr 2004 wurden die Leistungsvoraussetzungen für die Versorgung mit einer C-Leg Prothese etwas erleichert. Das BSG geht von einem grundsätzlichen Anspruch für beinampuptierte Versicherte aus. Voraussetzung ist lediglich, dass ein Versicherter mit dieser Art von künstlichem Kniegelenk im Alltag sicher umgehen kann.

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BSG: Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden Festbetragshörgeräten verweisen

Zum Ausgleich von Hörbehinderungen hat die GKV für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag begrenze die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 20/08 R

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LSG Hessen: Anspruch auf Therapiedreirad

Mit Urteil vom 17.12.2009 (AZ: L 8 KR 311/08) hat das LSG Hessen den Anspruch auf Versorgung mit einem Therapiedreirad bestätigt. Das LSG stellte stark auf den prophylaktischen Aspekt des Therapierades ab, da anderenfalls durch die Verschlechterung der Oberkörpermuskulatur eine (weitere) Behinderung drohe. Dabei sei der Trainingserfolg mit dem Therapierad (Ausdauer, Geschwindigkeit/erreichbare Wegstrecke) anders als beim Heimtrainer unmittelbar erkennbar und dadurch motivationssteigernd und kann in das alltägliche Leben integriert werden.

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SG Frankfurt: Versorgung mit myelektischer Armprothese einschließlich i-Limb Hand

Unter Bezugnahme auf die C-Leg Rechtsprechung des BSG bestätigte das SG Frankfurt mit Gerichtsbescheid vom 14.12.2009, AZ.: S 25 KR 479/08, den Anspruch eines Versicherten auf die Versorgung mit einer myelektischen Armprothese einschließlich i-Limb Hand. Der Behinderungsausgleich habe nach dem Stand von Wissenschaft und Technik zu erfolgen.

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